Tratamiento de Neumonía Viral
El tratamiento de la neumonía viral se basa fundamentalmente en cuidados de soporte intensivo con oxigenoterapia escalonada, monitoreo estrecho de signos vitales y función orgánica, soporte nutricional, y manejo cauteloso de infecciones bacterianas secundarias, ya que no existe evidencia sólida de ensayos clínicos aleatorizados que respalde tratamientos antivirales específicos para la mayoría de las neumonías virales. 1, 2
Cuidados de Soporte (Pilar Fundamental del Tratamiento)
Monitoreo y Medidas Generales
- Reposo en cama con monitoreo continuo de frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y presión arterial 1, 2
- Vigilancia de laboratorio regular incluyendo hemograma completo, PCR, procalcitonina, función hepática (transaminasas, bilirrubina), función renal (creatinina, nitrógeno ureico), función de coagulación, gasometría arterial e imágenes de tórax 1, 2
- Asegurar ingesta energética suficiente y mantener el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base 1, 2
Soporte Nutricional Estratificado
- Para pacientes con puntaje de riesgo nutricional <3 puntos: proporcionar alimentos ricos en proteínas (huevos, pescado, carnes magras, lácteos) con ingesta energética ideal de 25-30 kcal/(kg·día) y proteínas de 1.5 g/(kg·día) 1, 2
- Para pacientes con puntaje ≥3 puntos: iniciar soporte nutricional temprano con suplementos orales 2-3 veces al día (≥18g proteína/vez), considerar sonda de nutrición enteral si la ingesta oral es insuficiente 2
Manejo de Fiebre
- Cuando la temperatura supera 38.5°C: ibuprofeno 0.2g vía oral cada 4-6 horas según necesidad (máximo 4 veces en 24 horas) 1, 2
- Temperaturas por debajo de 38°C son aceptables, ya que temperaturas corporales muy bajas no son favorables para el tratamiento antiviral 1
Oxigenoterapia y Soporte Respiratorio (Escalonado según Severidad)
La oxigenoterapia es la elección primaria para pacientes con infecciones respiratorias severas, dificultad respiratoria, hipoxemia o shock, iniciando con flujo de 5 L/min y titulando para alcanzar el objetivo de oxigenación. 1, 2
Algoritmo de Soporte Respiratorio Escalonado:
- Cánula nasal para hipoxemia leve 1, 2
- Mascarilla de oxígeno para requerimientos moderados 1, 2
- Oxigenoterapia de alto flujo nasal (HFNO) para hipoxemia persistente 1, 2
- Ventilación no invasiva (VNI) si HFNO es insuficiente 1, 2
- Ventilación mecánica invasiva para falla respiratoria severa 1, 2
- Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) para hipoxemia refractaria que no responde a ventilación pulmonar protectora 1, 2
Estrategias para SDRA Moderado-Severo (PaO₂/FiO₂ < 150):
- Implementar ventilación pulmonar protectora con PEEP más alto 2
- Posición prona por >12 horas diarias 2
- Considerar sedación profunda, analgesia y relajación muscular dentro de las primeras 48 horas de ventilación mecánica 2
Terapia Antiviral (Limitada y Específica por Patógeno)
Actualmente no existe evidencia de ensayos clínicos aleatorizados que respalde tratamientos antivirales específicos para la mayoría de las neumonías virales. 1, 2
Consideraciones Importantes:
- Cuando se utiliza terapia antiviral, debe iniciarse lo más temprano posible en el curso de la enfermedad 2
- Para coronavirus (contexto histórico de 2019-nCoV): se puede considerar α-interferón en atomización (5 millones U por vez en agua estéril para inyección, dos veces al día) o lopinavir/ritonavir oral (2 cápsulas cada vez, dos veces al día), aunque con recomendación débil 1
- La efectividad de lopinavir/ritonavir se observa principalmente en aplicación temprana, perdiendo efecto significativo si se pierde la ventana terapéutica temprana 1
- Para COVID-19 específicamente: remdesivir ha demostrado reducir tiempo de recuperación en pacientes hospitalizados con enfermedad severa 3
Trampa Común:
No iniciar antivirales tardíamente en el curso de la enfermedad, ya que su beneficio se limita a las etapas tempranas de la infección viral 1
Prevención y Manejo de Infecciones Bacterianas Secundarias
Evitar el uso ciego o inapropiado de antibióticos, especialmente combinaciones de antibióticos de amplio espectro. 1, 2
Algoritmo de Decisión para Antibióticos:
Casos Leves con Sospecha de Coinfección Bacteriana:
- Considerar antibióticos efectivos contra neumonía adquirida en la comunidad: amoxicilina, azitromicina o fluoroquinolonas 1, 2
Casos Severos:
- El tratamiento antibacteriano empírico debe cubrir todos los patógenos posibles 1, 2
- Desescalar la terapia una vez identificada la bacteria causante 1, 2
- Realizar vigilancia bacteriológica y administrar antibióticos apropiados solo cuando se sospecha infección bacteriana secundaria 1, 2
Evidencia de Infecciones Secundarias:
- La mortalidad por infecciones bacterianas secundarias en neumonía viral es de 10.9% en general y 15.2% específicamente en COVID-19 4
- Los patógenos más comunes incluyen cepas resistentes a antibióticos de Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae 4
- La coinfección viral-bacteriana es un predictor independiente de mortalidad (OR 1.61) 5
Terapia con Corticosteroides (Uso Cauteloso y Selectivo)
El uso sistémico de glucocorticoides debe ser cauteloso debido a la controversia sobre su uso en SDRA severo. 1
Indicaciones Específicas:
- Para pacientes con progresión rápida de la enfermedad o enfermedad severa: metilprednisolona 40-80 mg por día (sin exceder 2 mg/kg diarios) por períodos cortos (3-5 días) 1, 2
- Los corticosteroides pueden mejorar síntomas clínicos, reducir progresión de la enfermedad y acelerar absorción de lesiones pulmonares, pero no acortan la estancia hospitalaria 1, 2
Advertencia Importante:
Tener precaución con las reacciones adversas de la terapia hormonal 1, 2
Medidas de Soporte Adicionales
Manejo de Secreciones Respiratorias:
- Para pacientes con disnea, tos y aumento de secreciones respiratorias, considerar fármacos anticolinérgicos selectivos (receptores M1, M3) para reducir secreciones y mejorar ventilación pulmonar 2
Profilaxis de Complicaciones:
- Usar antagonistas de receptores H2 o inhibidores de bomba de protones en pacientes con factores de riesgo de sangrado gastrointestinal 2
- Evaluar riesgo de tromboembolismo venoso y usar heparina de bajo peso molecular o heparina profiláctica en pacientes de alto riesgo sin contraindicaciones 2
Poblaciones de Alto Riesgo
Los pacientes con cáncer presentan mortalidad significativamente mayor por neumonía viral, particularmente con parainfluenza (12.3% vs 3.8% en no-cáncer) y coronavirus (24.4% vs 3.0% en no-cáncer) 5. Otros predictores independientes de mortalidad incluyen: