Manejo de Bronquitis Aguda con Antibiótico Empírico
No se deben prescribir antibióticos de rutina para la bronquitis aguda no complicada en adultos previamente sanos, independientemente de la duración de la tos. 1
Fundamento de la Recomendación
Etiología Viral Predominante
- Más del 90% de los casos de bronquitis aguda en adultos sanos son causados por virus (influenza A y B, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, coronavirus, adenovirus, rinovirus) 1
- Solo 5-10% de los casos son causados por patógenos no virales (Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) 1
- No existe evidencia de que Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis causen bronquitis aguda en adultos sin enfermedad pulmonar subyacente 1
Evidencia de Ineficacia de Antibióticos
- Revisiones sistemáticas de 15 ensayos controlados aleatorizados demostraron evidencia limitada para el uso de antibióticos en bronquitis aguda 1
- Los antibióticos no tienen impacto consistente en la duración o severidad de la enfermedad, ni previenen complicaciones como neumonía 1
- Los pacientes tratados con antibióticos presentan mayor incidencia de eventos adversos (principalmente gastrointestinales) comparado con placebo 1
- La FDA eliminó la bronquitis aguda no complicada como indicación para terapia antimicrobiana en 1998 1
Criterios para Excluir Neumonía
Antes de diagnosticar bronquitis aguda, se debe descartar neumonía evaluando los siguientes criterios clínicos: 1, 2
- Taquicardia (frecuencia cardíaca >100 latidos/min)
- Taquipnea (frecuencia respiratoria >24 respiraciones/min)
- Fiebre (temperatura oral >38°C)
- Hallazgos anormales en el examen pulmonar (estertores, egofonía, frémito táctil)
Si todos estos criterios están ausentes en adultos inmunocompetentes menores de 70 años, la neumonía es poco probable y no se requiere radiografía de tórax 1, 2
Manejo Sintomático Recomendado
Broncodilatadores
- Los β-agonistas de acción corta (albuterol) son efectivos para reducir la duración y severidad de la tos en pacientes con evidencia de hiperreactividad bronquial (sibilancias) 1, 2
- Aproximadamente 50% menos pacientes reportan tos después de 7 días de tratamiento con albuterol 1
- El ipratropio puede mejorar la tos en algunos pacientes 2
Antitusivos
- Dextrometorfano o codeína pueden proporcionar alivio sintomático modesto de la tos molesta 1, 2
- Los antihistamínicos de primera generación (difenhidramina), descongestionantes (fenilefrina) y expectorantes (guaifenesina) tienen datos limitados de eficacia 1
Excepciones: Cuándo SÍ Usar Antibióticos
Exacerbación de EPOC
En pacientes con enfermedad pulmonar crónica (especialmente EPOC) que requieren hospitalización por exacerbación bacteriana, los antibióticos están indicados: 1
Primera elección:
- Co-amoxiclav (amoxicilina-clavulanato) 625 mg vía oral tres veces al día 1
- Doxiciclina 200 mg dosis inicial, luego 100 mg una vez al día 1
Alternativas:
- Macrólidos: claritromicina 500 mg dos veces al día (mejor actividad contra H. influenzae que azitromicina) 1
- Fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacino 500 mg una vez al día o moxifloxacino 400 mg una vez al día 1
Bronquitis Complicando Influenza
- Adultos previamente sanos con bronquitis aguda complicando influenza, en ausencia de neumonía, NO requieren antibióticos de rutina 1
- Los antibióticos solo están indicados si hay evidencia de sobreinfección bacteriana con neumonía confirmada 1
Errores Comunes a Evitar
Esputo Purulento NO Indica Infección Bacteriana
- La presencia de esputo purulento o cambio de color (verde o amarillo) NO significa infección bacteriana 1, 2
- La purulencia se debe a células inflamatorias o células epiteliales mucosas descamadas 1
Advertencia sobre Fluoroquinolonas
- En 2016, la FDA emitió una advertencia de caja negra contra el uso de fluoroquinolonas para exacerbación bacteriana aguda de bronquitis crónica debido a efectos secundarios potencialmente permanentes (tendinitis, neuropatía periférica, efectos sobre sistema nervioso central) 1
- Las fluoroquinolonas solo deben usarse cuando hay mayor probabilidad de resistencia o cuando otras opciones han fallado 1
Resistencia a Macrólidos
- Aunque los macrólidos (azitromicina) se prescriben frecuentemente, los pacientes con bronquitis aguda tratados con macrólidos tienen significativamente más eventos adversos que aquellos que reciben placebo 1
- Debe recordarse la posibilidad de resistencia antimicrobiana al prescribir macrólidos 1