Manejo de la Hiponatremia
Evaluación Inicial y Clasificación
La hiponatremia debe evaluarse según la gravedad de los síntomas y el estado de volumen del paciente, con tratamiento basado en estos factores para optimizar la morbimortalidad. 1
La hiponatremia se define como sodio sérico <135 mEq/L y se clasifica en 1, 2:
- Leve: 126-135 mEq/L
- Moderada: 120-125 mEq/L
- Severa: <120 mEq/L
Evaluación del estado de volumen (crítico para determinar el tratamiento) 1:
- Hipovolémica: hipotensión ortostática, mucosas secas, turgencia disminuida, sodio urinario <30 mmol/L
- Euvolémica: sin signos de depleción o sobrecarga (SIADH más común)
- Hipervolémica: edema periférico, ascitis, distensión venosa yugular, congestión pulmonar
Tratamiento Según Gravedad de Síntomas
Hiponatremia Sintomática Severa (Emergencia Médica)
Para síntomas severos (convulsiones, coma, alteración mental grave), administrar solución salina hipertónica al 3% inmediatamente con objetivo de corregir 6 mmol/L en 6 horas o hasta que los síntomas se resuelvan. 1
Límite crítico de corrección: NO exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 3, 1
Protocolo específico 1:
- Administrar bolos de 100 mL de solución salina al 3% en 10 minutos
- Puede repetirse hasta 3 veces a intervalos de 10 minutos
- Monitorizar sodio cada 2 horas durante corrección inicial
- Admisión a UCI para monitorización estrecha
Hiponatremia Leve a Moderada con Síntomas
Para síntomas leves (náuseas, debilidad, calambres, cefalea), el tratamiento se basa en el estado de volumen, NO en solución salina hipertónica. 1, 2
Tratamiento Según Estado de Volumen
Hiponatremia Hipovolémica
Tratamiento: Suspender diuréticos y administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen. 1
- Sodio urinario <30 mmol/L confirma hipovolemia 1
- Continuar solución isotónica hasta alcanzar euvolemia
- Evitar fluidos hipotónicos que empeorarían la hiponatremia 1
Hiponatremia Euvolémica (SIADH)
Tratamiento de primera línea: Restricción hídrica estricta a 1 L/día. 3, 1
Opciones adicionales si no hay respuesta 3, 1:
- Cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día
- Urea (efectiva pero mal sabor)
- Demeclociclina
- Litio (menos usado por efectos adversos)
- Diuréticos de asa
Evitar restricción hídrica en pacientes neuroquirúrgicos con riesgo de vasoespasmo. 3
Hiponatremia Hipervolémica (Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis)
Tratamiento: Restricción hídrica a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L. 1
Manejo específico 1:
- Suspender diuréticos temporalmente si sodio <125 mmol/L
- En cirrosis: considerar infusión de albúmina
- Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida (empeora edema y ascitis)
- Tratar la causa subyacente (insuficiencia cardíaca, cirrosis)
Consideraciones Especiales en Pacientes Neuroquirúrgicos
Distinguir entre SIADH y pérdida cerebral de sal (CSW) es crítico, ya que los tratamientos son opuestos. 3, 1
Pérdida Cerebral de Sal (CSW)
Tratamiento: Reposición de volumen y sodio con solución salina isotónica o hipertónica, NO restricción hídrica. 3
- Para síntomas severos: solución salina al 3% + fludrocortisona en UCI 3
- Fludrocortisona puede considerarse en pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo 3
- Hidrocortisona puede usarse para prevenir natriuresis en hemorragia subaracnoidea 3
Trampa común: Usar restricción hídrica en CSW empeora los resultados. 1
Velocidades de Corrección y Prevención del Síndrome de Desmielinización Osmótica
Regla de oro: Corrección máxima de 8 mmol/L en 24 horas para todos los pacientes. 3, 1
Pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición, hiponatremia severa crónica) requieren corrección aún más cautelosa: 4-6 mmol/L por día. 1
Manejo de Sobrecorrección
Si la corrección excede 8 mmol/L en 24 horas 1:
- Suspender inmediatamente los fluidos actuales
- Cambiar a dextrosa al 5% en agua (D5W)
- Considerar desmopresina para revertir el aumento rápido
- Objetivo: reducir la corrección total a ≤8 mmol/L desde el punto inicial
Opciones Farmacológicas: Vaptanes
Tolvaptán (antagonista del receptor de vasopresina) puede considerarse para hiponatremia euvolémica o hipervolémica resistente a restricción hídrica. 1, 4
Indicaciones y precauciones 1, 4:
- Dosis inicial: 15 mg una vez al día, titular según respuesta
- Contraindicado con inhibidores fuertes de CYP3A 4
- Precaución extrema en cirrosis: riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal (10% vs 2% con placebo) 1, 4
- Monitorizar estrechamente para evitar corrección excesivamente rápida
- Efectos adversos: sed, boca seca, poliuria 4
Monitorización
Frecuencia de monitorización del sodio sérico 1:
- Síntomas severos: cada 2 horas durante corrección inicial
- Después de resolución de síntomas severos: cada 4 horas
- Hiponatremia leve-moderada: diariamente hasta estabilización
Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (típicamente 2-7 días después de corrección rápida) 1:
- Disartria
- Disfagia
- Disfunción oculomotora
- Cuadriparesia
Trampas Comunes a Evitar
- Ignorar hiponatremia leve (130-135 mmol/L): aumenta riesgo de caídas y mortalidad 1
- Corrección excesivamente rápida: causa síndrome de desmielinización osmótica 3, 1
- Usar restricción hídrica en CSW: empeora resultados 3, 1
- Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas que amenacen la vida: empeora sobrecarga de volumen 1
- No identificar y tratar la causa subyacente: lleva a recurrencia 2
- Monitorización inadecuada durante corrección activa: riesgo de complicaciones 1