What to do next for persistent nasal congestion and mucus sensation after amoxicillin-clavulanate (Augmentin) for sinusitis?

Postępowanie po niepowodzeniu leczenia zapalenia zatok amoksycyliną z kwasem klawulanowym

Należy zmienić antybiotyk na fluorochinolon oddechowy (lewofloksacyna lub moksifloksacyna) przez 5-7 dni, jednocześnie dodając donosowy kortykosteroid i płukanie nosa solą fizjologiczną.

Ocena niepowodzenia leczenia

• Utrzymujące się objawy po 3 tygodniach leczenia amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin) definiuje się jako "słabą odpowiedź" na początkowe leczenie 1
• Brak poprawy w ciągu 7 dni od rozpoznania ostrego bakteryjnego zapalenia zatok spełnia kryteria niepowodzenia terapeutycznego 2
• Główne przyczyny niepowodzenia to: oporne szczepy bakteryjne (szczególnie Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae), obecność polipów nosa utrudniających drenaż, lub problemy anatomiczne 1, 2

Zmiana antybiotyku - najważniejszy krok

Fluorochinolony oddechowe są pierwszym wyborem:

• Lewofloksacyna lub moksifloksacyna przez 5-7 dni zapewniają doskonałe pokrycie zarówno S. pneumoniae jak i H. influenzae, włącznie ze szczepami opornymi 2
• Te antybiotyki są zalecane przez American College of Physicians jako leczenie pierwszego wyboru po niepowodzeniu Augmentinu 2

Alternatywne opcje (jeśli fluorochinolony są przeciwwskazane):

• Amoksycylina z kwasem klawulanowym w wysokiej dawce (2g co 12 godzin) 2
• Jednak badania pokazują, że zwiększenie dawki amoksycyliny nie przynosi istotnej poprawy klinicznej w porównaniu ze standardową dawką 3, 4

Czego unikać:

• Makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna) mają słabą aktywność przeciwko opornym szczepom i nie powinny być stosowane jako leczenie drugiego rzutu 2
• Cefiksym i ceftibuten mają słabą aktywność przeciwko S. pneumoniae 2

Leczenie wspomagające - równie ważne jak antybiotyk

Donosowe kortykosteroidy:

• Należy bezwzględnie dodać donosowy kortykosteroid do antybiotyku w celu zmniejszenia obrzęku błony śluzowej 1, 2
• Kortykosteroidy donosowe są najskuteczniejszym długoterminowym leczeniem farmakologicznym zatkania nosa związanego z zapaleniem zatok 5
• Mają szerokie działanie przeciwzapalne i są skuteczne zarówno w ostrym jak i przewlekłym zapaleniu zatok 1

Płukanie nosa solą fizjologiczną:

• Poprawia drenaż zatok i klirens śluzowo-rzęskowy 2
• Zalecane przez Mayo Clinic jako istotny element leczenia 1

Krótkotrwałe doustne kortykosteroidy:

• Należy rozważyć, szczególnie jeśli obecny jest znaczny obrzęk błony śluzowej lub polipy nosowe 1

Monitorowanie odpowiedzi na leczenie

• Poprawa kliniczna powinna nastąpić w ciągu 3-5 dni od rozpoczęcia odpowiedniej terapii 2
• Jeśli objawy pogorszą się po 48-72 godzinach lub nie ustąpią po 3-5 dniach na nowym antybiotyku, konieczna jest dalsza diagnostyka 2
• Należy ponownie ocenić pacjenta po 72 godzinach 6

Kiedy rozważyć dalszą diagnostykę

Obrazowanie:

• Tomografia komputerowa zatok powinna być rozważona, jeśli objawy nie ustępują pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii 1, 2
• TK pomaga zidentyfikować nieprawidłowości anatomiczne, zakres choroby i powikłania 1

Ocena czynników predysponujących:

• Należy ocenić obecność alergicznego nieżytu nosa, nieżytu nosa niealergicznego i nieprawidłowości strukturalnych 1
• Rozważyć polipy nosa, guzy zatok przynosowych i infekcje zębów 1
• W przypadku nawracających epizodów ocenić możliwość niedoboru odporności 1

Kiedy skierować do specjalisty

Konsultacja alergologa-immunologa:

• Jeśli pacjent nie odpowiada na fluorochinolon oddechowy 2
• W celu leczenia podstawowych czynników alergicznych i oceny nietypowych patogenów oraz niedoboru odporności 1

Konsultacja otolaryngologa:

• W przypadku nieprawidłowości strukturalnych 1
• Nawracające zapalenie zatok (typowo 3 lub więcej epizodów rocznie) 2

Najczęstsze pułapki

• Nie kontynuować tego samego antybiotyku w wyższej dawce - badania pokazują, że podwojenie dawki amoksycyliny nie poprawia wyników, ale zwiększa ryzyko ciężkiej biegunki 3, 4
• Nie stosować makrolidów jako leczenia drugiego rzutu ze względu na słabą aktywność przeciwko opornym patogenom 2
• Nie zapominać o leczeniu wspomagającym - same antybiotyki bez kortykosteroidów donosowych i płukania nosa są mniej skuteczne 1, 2, 5
• Nie zlecać rutynowo obrazowania - TK jest wskazana tylko przy braku odpowiedzi na odpowiednie leczenie, nie jako badanie wstępne 2