What is the treatment for Acquired von Willebrand Disease?

Enfermedad de von Willebrand Adquirida: Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad de von Willebrand adquirida (EvWA) debe dirigirse primero a la condición subyacente cuando sea posible, ya que esto puede resultar en remisión completa; para el control agudo de sangrado, la inmunoglobulina intravenosa es la terapia más efectiva en pacientes con trastornos linfoproliferativos o gammapatía monoclonal, mientras que los concentrados de FvW/FVIII son la opción principal cuando la IGIV falla o en otras etiologías. 1, 2, 3

Tratamiento de la Condición Subyacente

La terapia dirigida al clon subyacente es el enfoque más efectivo para la EvWA asociada a gammapatía monoclonal o trastornos linfoproliferativos:

• En enfermedad relacionada con IgM (como GMSI o macroglobulinemia de Waldenström), rituximab en monoterapia es la terapia recomendada, con adición de quimioterapia solo en casos severos que requieren reducción tumoral rápida 1
• Para gammapatías no-IgM, utilizar agentes antimieloma: bortezomib es la primera elección cuando hay compromiso renal (su depuración es independiente de función renal), mientras que regímenes basados en lenalidomida son preferibles cuando hay neuropatía 1
• En pacientes jóvenes (≤65-70 años) con síntomas severos, progresivos o incapacitantes, considerar melfalán en altas dosis con trasplante autólogo de células madre 1
• La quimioterapia, radioterapia, cirugía o inmunosupresores pueden resultar en remisión de la EvWA, aunque no siempre es factible o exitoso 2, 4

Manejo del Sangrado Agudo

Para episodios hemorrágicos activos, el algoritmo terapéutico depende de la etiología subyacente:

Primera Línea: Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV)

• La IGIV es la terapia más efectiva para pacientes con trastorno linfoproliferativo subyacente o gammapatía monoclonal, basada en el fenómeno de depuración de complejos inmunes que opera en la mayoría de casos 3, 5
• Utilizada en aproximadamente 10% de los casos reportados en el Registro Internacional de EvWA 5

Segunda Línea: Desmopresina (DDAVP)

• La desmopresina es la primera línea de tratamiento para sangrado en EvWA cuando la IGIV no está disponible o ha fallado 4, 5
• Utilizada en 22% de los casos del Registro Internacional 5
• Contraindicación absoluta: NO usar en EvWA tipo 2B ya que puede inducir agregación plaquetaria y trombocitopenia 6
• Dosis: 0.3 μg/kg IV diluido en 50 mL de solución salina, infundido en 30 minutos 7

Tercera Línea: Concentrados de FvW/FVIII

• Los concentrados que contienen FvW/FVIII son utilizados para sangrado que no responde a desmopresina y como profilaxis antes de procedimientos 4, 5
• Empleados en 26% de los casos del Registro Internacional 5
• Preferir concentrados de FVIII de pureza media derivados de humanos complejados con FvW 7

Terapias Adyuvantes

• Ácido tranexámico: Altamente efectivo para sangrado de mucosas (menorragia, sangrado gastrointestinal o rectal), puede usarse solo o en combinación 8
• Plasmaféresis: Opción en casos seleccionados (utilizada en 2% de casos del Registro) 5
• Factor VIIa recombinante: Reservado para casos refractarios a otras terapias 2

Profilaxis Pre-Procedimientos

Antes de cirugía o procedimientos invasivos en pacientes con EvWA:

• Establecer estrategias para prevenir episodios hemorrágicos utilizando concentrados de FvW/FVIII como profilaxis 9
• Para anestesia neuroaxial, la actividad de FvW debe ser ≥50 UI/dL 7
• Suspender DDAVP 3-7 días pre y post-cirugía dependiendo del tipo de procedimiento y riesgo hemorrágico 7

Consideraciones Críticas de Seguridad

Precauciones esenciales en el manejo de EvWA:

• Restricción de líquidos es obligatoria con desmopresina para prevenir intoxicación por agua e hiponatremia, que puede ser fatal 6
• Monitorear signos de hiponatremia: cefalea, náusea/vómito, disminución de sodio sérico, aumento de peso, desorientación, letargia, convulsiones 6
• La aspirina debe usarse con extrema precaución o evitarse en pacientes con EvWA que tienen riesgo aumentado de sangrado 10
• En trombocitosis extrema (plaquetas >1 millón/μL), descartar EvWA con cofactor de ristocetina y análisis de multímeros antes de iniciar cualquier medicamento que afecte hemostasia 10
• Nunca asumir el tipo de EvW sin confirmación de laboratorio reciente, ya que el fenotipo hemorrágico puede cambiar con el tiempo 10

Algoritmo de Decisión Terapéutica

Enfoque estructurado basado en la condición subyacente:

1. Gammapatía monoclonal/trastorno linfoproliferativo: IGIV → Concentrados FvW/FVIII → Terapia dirigida al clon 1, 3
2. Enfermedad cardiovascular: Concentrados FvW/FVIII (la desmopresina no ha mostrado beneficio en cirugía cardíaca) 7
3. Enfermedades autoinmunes: Esteroides (5%) + inmunosupresores (20%) + IGIV 5
4. Otras etiologías: Desmopresina → Concentrados FvW/FVIII → Terapia específica de la condición subyacente 2, 9

Errores Comunes a Evitar

• No usar desmopresina profiláctica en cirugía cardíaca (múltiples metaanálisis no muestran beneficio) 7
• No combinar ácido tranexámico con concentrados de complejo protrombínico activado (riesgo trombótico) 8
• No utilizar estudios de mezcla tradicionales para diagnóstico de inhibidores sin remover complejos vWF-anticuerpo in vitro 3
• Ningún enfoque terapéutico es 100% efectivo en todos los casos de EvWA; el tratamiento debe personalizarse según el trastorno subyacente, tipo y severidad del sangrado 5, 9