Indicaciones de Manejo Antibiótico en Enfermedad Diarreica Aguda
Los antibióticos están indicados únicamente en situaciones específicas de alto riesgo: lactantes menores de 3 meses con sospecha bacteriana, pacientes con fiebre, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta (disentería por Shigella), viajeros internacionales recientes con fiebre ≥38.5°C o signos de sepsis, e inmunocomprometidos con enfermedad grave y diarrea sanguinolenta. 1
Indicaciones Específicas para Antibióticos
Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Tratamiento
- Lactantes menores de 3 meses con sospecha de etiología bacteriana deben recibir antibioticoterapia empírica 1
- Pacientes con disentería bacilar (fiebre, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta) presumiblemente por Shigella requieren tratamiento antibiótico 1
- Viajeros internacionales recientes con temperatura ≥38.5°C y/o signos de sepsis necesitan antibióticos empíricos 1
- Pacientes inmunocomprometidos con enfermedad grave y diarrea sanguinolenta deben recibir tratamiento antibiótico 1
- Pacientes con características clínicas de sepsis y sospecha de fiebre entérica requieren antibióticos empíricos 1
Contraindicaciones Absolutas
- Nunca administrar antibióticos en infecciones por E. coli productora de toxina Shiga (STEC O157) ya que aumentan el riesgo de síndrome urémico hemolítico 1, 2
- Contactos asintomáticos de pacientes con diarrea (sanguinolenta o acuosa) no deben recibir antibióticos empíricos 1
Selección del Antibiótico Apropiado
Para Adultos
Azitromicina es el agente de primera línea preferido para disentería o diarrea febril, particularmente en el sudeste asiático e India donde la resistencia a fluoroquinolonas en Campylobacter supera el 90% 1
- Azitromicina: Dosis única de 1 gramo para disentería/diarrea febril, o 500 mg diarios por 3 días 1, 3
- Fluoroquinolonas (ciprofloxacino 750 mg dosis única o 500 mg dos veces al día por 3 días; levofloxacino 500 mg dosis única o diario por 3 días): solo para diarrea no disentérica grave, dependiendo de patrones locales de susceptibilidad 1, 3
- Rifaximina (200 mg tres veces al día por 3 días): solo para diarrea no disentérica grave; no usar si se sospecha Campylobacter, Salmonella, Shigella u otra diarrea invasiva 1, 3
Para Niños
- Cefalosporina de tercera generación para lactantes <3 meses y aquellos con compromiso neurológico 1
- Azitromicina para otros niños, basándose en patrones locales de susceptibilidad e historia de viaje 1
Patógenos Específicos y Tratamiento
Cólera
- Los antibióticos reducen la duración de la diarrea en aproximadamente 1.5 días y el volumen de heces en 50% 2
- Doxiciclina o tetraciclina, o dosis única de fluoroquinolona 2
- Azitromicina (dosis única) es superior a ciprofloxacino, reduciendo la duración de la diarrea en más de un día 2
Shigella spp.
- Los betalactámicos (ceftriaxona) son más efectivos que las fluoroquinolonas cuando hay confirmación del 90% de infección por Shigella 2
- Alternativas: sulfametoxazol-trimetoprima (si es susceptible), fluoroquinolona, ácido nalidíxico, o azitromicina 2
Salmonella no tifoidea
- No se recomiendan antibióticos de rutina 2
- Indicar tratamiento solo en: infección grave, paciente <6 meses o >50 años, o pacientes con prótesis, enfermedad valvular cardíaca, aterosclerosis grave, malignidad o uremia 2
- Opciones: sulfametoxazol-trimetoprima (si susceptible), fluoroquinolona, ceftriaxona, o azitromicina 2
Diarrea del Viajero
- Los antibióticos reducen la duración de síntomas de 50-93 horas a 16-30 horas 1
- Mayor tasa de curación a las 72 horas (OR 5.90) pero más efectos secundarios (OR 2.37) comparado con placebo 2
Principios de Manejo Integral
Rehidratación: Piedra Angular del Tratamiento
- La rehidratación es el tratamiento fundamental para todos los pacientes con diarrea, independientemente de la etiología 1, 4
- Usar solución de rehidratación oral (SRO) de osmolaridad reducida (50-90 mEq/L de sodio) para deshidratación leve a moderada 4
- Líquidos intravenosos para deshidratación grave, shock, alteración del estado mental o íleo 1
- Reemplazar pérdidas continuas con 10 mL/kg de SRO por cada deposición acuosa 4
Modificación del Tratamiento
- Modificar o descontinuar el tratamiento antimicrobiano cuando se identifica un organismo clínicamente plausible 1
- Reevaluar pacientes que no responden a la terapia inicial para condiciones no infecciosas, balance hidroelectrolítico, y dosis/duración óptima del antimicrobiano 1
Terapia Adyuvante
- Loperamida en combinación con antibióticos reduce aún más los síntomas gastrointestinales y la duración de la enfermedad 3
- Dosis: 4 mg inicial seguido de 2 mg después de cada deposición no formada (solo si el paciente está adecuadamente hidratado) 4, 5
Trampas Comunes a Evitar
- No usar antibióticos empíricos para diarrea acuosa sin fiebre, sangre o historia de viaje, ya que esto promueve resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico 1, 4
- Nunca descuidar la rehidratación mientras se enfoca en agentes antimotilidad o antibióticos, ya que la deshidratación es la causa principal de morbilidad y mortalidad 1, 4
- Considerar patrones de resistencia geográfica: la resistencia a fluoroquinolonas en Campylobacter supera el 90% en regiones como Tailandia, haciendo a la azitromicina superior en estos contextos 1, 6
- Evitar el uso rutinario de antibióticos en diarrea no complicada, ya que la mayoría de casos son autolimitados y se resuelven en 5 días 3, 7
- La FDA ha emitido advertencias de seguridad sobre fluoroquinolonas y azitromicina/claritromicina; usarlos solo cuando no hay opciones más apropiadas disponibles 2