Prurit vulvaire externe réfractaire au mométasone 0,1%
Passez à un corticostéroïde topique de puissance supérieure, spécifiquement le propionate de clobétasol 0,05%, qui est le traitement de référence pour le prurit génital réfractaire aux corticostéroïdes de puissance modérée comme l'Elocom.
Approche thérapeutique par paliers
Corticostéroïde topique de haute puissance
- Le propionate de clobétasol 0,05% est le traitement de choix lorsque le mométasone furoate 0,1% (puissance modérée) est insuffisant 1, 2
- Appliquez une fois par jour sur la zone affectée pendant 2 semaines, puis réévaluez 1
- Le clobétasol démontre une efficacité significativement supérieure aux corticostéroïdes de puissance modérée pour les symptômes réfractaires (RR 2,85, IC 95% 1,45-5,61) 2
Alternative acceptable: Le valérate de bétaméthasone 0,1% en pommade peut également être considéré comme corticostéroïde de haute puissance 1
Traitements adjuvants à ajouter
- Antihistaminiques oraux non sédatifs comme la loratadine 10 mg une fois par jour ou la fexofénadine 180 mg une fois par jour 1
- Pour le prurit nocturne perturbant le sommeil, considérez un antihistaminique de première génération comme l'hydroxyzine 25-50 mg au coucher 1
- Menthol topique 0,5% peut être appliqué pour un soulagement symptomatique additionnel 1, 3
Si échec après 2 semaines de clobétasol
- Agonistes GABA: Prégabaline 25-150 mg par jour ou gabapentine 900-3600 mg par jour en traitement de deuxième ligne 1
- Ces agents agissent au niveau périphérique et central pour moduler la transmission du prurit 1
Considérations importantes pour la région vulvaire
Précautions spécifiques
- La peau vulvaire est particulièrement sensible à l'atrophie induite par les corticostéroïdes 4, 5
- Limitez l'utilisation du clobétasol à 2-4 semaines maximum pour éviter l'atrophie cutanée, puis réévaluez 1, 3, 2
- Après contrôle initial, envisagez un retour à un corticostéroïde de puissance modérée pour l'entretien 2
Mesures de support essentielles
- Émollients sans parfum appliqués régulièrement pour restaurer la barrière cutanée 1, 3
- Évitez les savons irritants, préférez des nettoyants doux 1
- Éliminez les irritants potentiels (vêtements synthétiques, produits parfumés) 5
Diagnostic différentiel à considérer
Avant d'intensifier le traitement, excluez:
- Lichen scléreux vulvaire (nécessite un traitement prolongé au clobétasol) 2
- Candidose vulvo-vaginale (traitement antifongique nécessaire) 1
- Dermatite de contact allergique (éviction de l'allergène) 5
- Causes systémiques (insuffisance rénale, cholestase, troubles hématologiques) 1
Algorithme de réévaluation
- À 2 semaines: Si amélioration insuffisante avec clobétasol, ajoutez antihistaminiques oraux 1
- À 4 semaines: Si prurit persiste malgré corticostéroïde haute puissance + antihistaminiques, considérez agonistes GABA 1
- Référence en dermatologie si absence de réponse après 4-6 semaines de traitement optimal 3
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser de corticostéroïdes de haute puissance en continu au-delà de 4 semaines sans supervision 3, 4
- Ne pas ignorer une infection fongique concomitante qui peut aggraver le prurit 1
- Ne pas utiliser de calamine ou de crotamiton qui sont inefficaces 1
- Éviter les antihistaminiques sédatifs chez les personnes âgées en raison du risque de chutes 3