What are the inclusion and exclusion criteria for liver transplant patients with hepatocellular carcinoma (HCC)?

Criterios de Inclusión y Exclusión para Trasplante Hepático en Pacientes con Hepatocarcinoma

Los Criterios de Milán representan el estándar de referencia para la selección de pacientes con hepatocarcinoma (CHC) para trasplante hepático: un tumor único ≤5 cm o hasta tres nódulos tumorales con ninguno mayor de 3 cm, sin invasión vascular macroscópica ni diseminación extrahepática. 1, 2

Criterios de Inclusión Principales

Criterios de Milán (Estándar de Oro)

• Tumor único ≤5 cm de diámetro 1, 2
• Hasta tres nódulos tumorales, ninguno mayor de 3 cm 1, 2
• Ausencia de invasión vascular macroscópica 1, 2
• Sin evidencia de diseminación extrahepática 1, 2
• Los pacientes que cumplen estos criterios logran supervivencia a 5 años superior al 70% 2

Evaluación Preoperatoria Obligatoria

• El tamaño del tumor más grande o el diámetro total de los tumores debe ser la consideración principal en la selección de pacientes 1
• El diagnóstico debe realizarse mediante TC dinámica o RM dinámica mostrando realce arterial seguido de lavado en fase venosa portal o tardía 2
• La estadificación extrahepática debe incluir TC de tórax y TC o RM de abdomen y pelvis 2

Expansión Modesta de Criterios (Criterios UCSF)

• Puede considerarse una expansión modesta del número de candidatos potenciales basándose en estudios que muestran supervivencia comparable para pacientes fuera de los Criterios de Milán 1
• Los Criterios UCSF permiten: tumor único ≤6.5 cm; dos o tres tumores, ninguno >4.5 cm; o diámetro tumoral total ≤8 cm 1
• Esta expansión solo debe considerarse si la dinámica de la lista de espera lo permite sin perjudicar indebidamente a otros receptores con mejor pronóstico 1

Criterios de Exclusión Absolutos

Contraindicaciones Tumorales

• Invasión vascular macroscópica (contraindicación absoluta) 1, 2
• Diseminación extrahepática (contraindicación absoluta) 1, 2
• Alfa-fetoproteína (AFP) >1,000 ng/ml debe considerarse contraindicación absoluta independientemente de la carga tumoral 2, 3

Consideraciones de Función Hepática

• Los pacientes deben tener una supervivencia predicha a 5 años comparable a pacientes sin CHC 1
• La indicación para trasplante no debe basarse en invasión microvascular porque no puede detectarse confiablemente antes del trasplante 1

Criterios Adicionales y Biomarcadores

Alfa-Fetoproteína (AFP)

• Las concentraciones de AFP aportan información pronóstica y pueden usarse para tomar decisiones sobre trasplante en combinación con criterios de imagen 1, 2
• AFP >400 ng/ml predice resultados post-trasplante pobres 1, 3
• AFP >1,000 ng/ml es contraindicación absoluta 2, 3
• Los biomarcadores distintos a AFP no pueden usarse aún para toma de decisiones clínicas sobre trasplante 1

Reducción Tumoral (Downstaging)

Criterios para Downstaging

• El trasplante puede considerarse después de downstaging exitoso 1, 2
• El límite superior para terapia de downstaging podría ser: una lesión hasta 8 cm, 2-3 lesiones con diámetro tumoral total hasta 8 cm, o volumen tumoral total de 115 cm³ 4
• Los criterios de downstaging exitoso deben incluir tamaño tumoral y número de tumores viables 1

Requisitos Post-Downstaging

• El trasplante después de downstaging exitoso debe lograr supervivencia a 5 años comparable a pacientes con CHC que cumplen criterios sin requerir downstaging 1
• Los pacientes reducidos a dentro de los Criterios de Milán deben tener AFP <1,000 ng/ml durante al menos 3 meses antes de ser incluidos en lista 2

Monitorización en Lista de Espera

Vigilancia Obligatoria

• La monitorización periódica debe realizarse mediante imagen (TC dinámica, RM dinámica o ecografía con contraste) y mediciones de AFP 1, 2
• En pacientes con tiempo de espera probable >6 meses, la terapia locorregional puede ser apropiada como terapia puente 1, 2, 3

Criterios de Exclusión Durante Espera

• Los pacientes con progresión más allá de criterios aceptables deben ser puestos en espera y considerados para downstaging 1
• Los pacientes con enfermedad progresiva en quienes la intervención locorregional no se considera apropiada o es inefectiva deben ser removidos de la lista de espera 1

Casos Especiales

CHC en Hígado No Cirrótico

• Los Criterios de Milán no son aplicables a pacientes con CHC en hígado no cirrótico 1
• Pacientes con CHC no resecable y ausencia de invasión vascular macroscópica y diseminación extrahepática pueden considerarse candidatos apropiados 1
• Pacientes tratados con resección que tienen recurrencia intrahepática sin evidencia de invasión ganglionar o vascular macroscópica pueden considerarse para trasplante de rescate 1

Trasplante de Donante Vivo (LDLT)

• LDLT es aceptable para pacientes con CHC que tienen supervivencia esperada a 5 años similar a pacientes con estadio comparable que reciben hígado de donante fallecido 1
• LDLT debe restringirse a centros de excelencia en cirugía hepática y trasplante para minimizar riesgo del donante y maximizar resultado del receptor 1

Advertencias Críticas

• Evitar el error común de basar la indicación de trasplante en invasión microvascular, ya que no puede detectarse confiablemente antes del procedimiento 1
• No expandir criterios indiscriminadamente: la expansión solo debe considerarse cuando la dinámica de la lista de espera lo permite sin perjudicar a otros receptores 1
• La evaluación preoperatoria del tamaño tumoral mediante imagen debe ser la consideración principal, no la histología 1