Esquema de Titulación Inicial de Pramipexol
El pramipexol debe iniciarse con 0.125 mg tres veces al día (0.375 mg/día total) y titularse gradualmente cada 5-7 días hasta alcanzar la dosis terapéutica óptima, con una dosis máxima de 4.5 mg/día dividida en tres tomas. 1
Protocolo de Titulación Estándar
El esquema de titulación aprobado por la FDA para la enfermedad de Parkinson sigue un incremento progresivo 1:
- Semana 1: 0.125 mg tres veces al día (0.375 mg/día total)
- Semana 2: 0.25 mg tres veces al día (0.75 mg/día total)
- Semana 3: 0.5 mg tres veces al día (1.5 mg/día total)
- Semana 4: 0.75 mg tres veces al día (2.25 mg/día total)
- Semana 5: 1.0 mg tres veces al día (3.0 mg/día total)
- Semana 6: 1.25 mg tres veces al día (3.75 mg/día total)
- Semana 7: 1.5 mg tres veces al día (4.5 mg/día total máxima)
La titulación debe ajustarse según la tolerancia y respuesta clínica del paciente, sin exceder incrementos semanales 1.
Consideraciones Según la Indicación
Para Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)
La dosis inicial recomendada es significativamente menor: 0.125 mg una vez al día, 2-3 horas antes de acostarse 2, 3. La titulación puede ser más lenta:
- Iniciar con 0.125 mg al acostarse
- Incrementar a 0.25 mg después de 4-7 días si es necesario
- Dosis efectivas típicas: 0.25-0.75 mg una vez al día 2, 4
- Dosis óptima promedio reportada: 0.35 mg/día 2
En estudios de SPI, la mayoría de pacientes respondieron adecuadamente con dosis de 0.25-0.5 mg una vez al día 4, 3.
Para Trastorno de Conducta del Sueño REM (TCSR)
Para TCSR, las dosis son aún más bajas: iniciar con 0.125 mg al acostarse, con dosis efectivas reportadas de 0.125-0.7 mg 5, 6. La titulación debe ser particularmente cautelosa en esta población, que frecuentemente incluye adultos mayores 6.
Precauciones Especiales en Adultos Mayores
En pacientes geriátricos, la titulación debe ser más lenta y comenzar con la dosis más baja posible 6:
- Iniciar con 0.125 mg una vez al día o tres veces al día según la indicación
- Incrementar dosis cada 7-14 días (en lugar de 5-7 días)
- Monitorear presión arterial en cada visita por riesgo de hipotensión ortostática 6
- Vigilar función renal, ya que el pramipexol se excreta por vía renal 7, 6
- Evaluar riesgo de caídas y sedación excesiva 6
Ajuste en Insuficiencia Renal
El pramipexol requiere ajuste de dosis en pacientes con disfunción renal debido a su excreción renal activa 7:
- Aclaramiento de creatinina >60 mL/min: Sin ajuste necesario
- Aclaramiento 35-59 mL/min: Iniciar con 0.125 mg dos veces al día (máximo 3 mg/día)
- Aclaramiento 15-34 mL/min: Iniciar con 0.125 mg una vez al día (máximo 1.5 mg/día)
Características Farmacocinéticas Relevantes
El pramipexol tiene una biodisponibilidad superior al 90% y una vida media de 8-12 horas, lo que permite dosificación tres veces al día para mantener niveles terapéuticos estables 7. No requiere conversión metabólica para su activación, actuando directamente sobre receptores dopaminérgicos con alta afinidad por receptores D3 7, 4.
Monitoreo Durante la Titulación
Durante el período de titulación, es crítico vigilar 6, 1:
- Presión arterial: Especialmente ortostática en cada incremento de dosis
- Efectos adversos comunes: Náusea (transitoria, más frecuente en primeras 2 semanas), somnolencia, edema de extremidades inferiores
- Síntomas motores: Mejoría de síntomas parkinsonianos o de SPI
- Alucinaciones: Particularmente en adultos mayores 8
- Función renal: Especialmente en pacientes de edad avanzada 6
Errores Comunes a Evitar
No acelerar la titulación: La titulación rápida aumenta significativamente la incidencia de náusea y otros efectos adversos gastrointestinales 1, 2. Los estudios clínicos que siguieron protocolos de titulación gradual de 7 semanas demostraron mejor tolerabilidad 1.
No usar dosis de Parkinson para SPI: Las dosis para síndrome de piernas inquietas son sustancialmente menores (0.25-0.75 mg/día) que las utilizadas para Parkinson (1.5-4.5 mg/día) 2, 4, 3.
Evitar combinación con antagonistas dopaminérgicos: Neurolépticos y metoclopramida pueden antagonizar completamente los efectos del pramipexol 6.