What is the appropriate diagnostic and treatment approach for a 60-year-old male patient presenting with generalized pruritus of nocturnal predominance without visible skin lesions?

Prurito Generalizado de Predominio Nocturno sin Lesiones Cutáneas

Enfoque Diagnóstico Inicial

Este paciente de 60 años requiere una evaluación sistemática para causas hematológicas y sistémicas, siendo el prurito nocturno una señal de alerta para linfoma de Hodgkin y policitemia vera. 1

Investigaciones de Laboratorio Obligatorias

El prurito nocturno con pérdida de peso, fiebre o sudores nocturnos sugiere fuertemente linfoma, mientras que el prurito acuagénico (desencadenado por contacto con agua) es característico de policitemia vera. 1

Estudios de primera línea que deben solicitarse inmediatamente:

• Biometría hemática completa con frotis de sangre periférica - esencial para detectar policitemia vera, linfoma de Hodgkin, y otras causas hematológicas que representan aproximadamente 2% de los casos de prurito generalizado 1
• Ferritina sérica - debe verificarse en todos los pacientes con prurito crónico sin lesiones cutáneas, ya que 25% de pacientes con prurito sistémico responden a reemplazo de hierro 1
• Lactato deshidrogenasa (LDH) y velocidad de sedimentación globular (VSG) - para evaluación de enfermedad hematológica 1
• Pruebas de función hepática - para descartar causas hepáticas 2
• Urea y electrolitos - para evaluar prurito urémico 2

Hallazgos Específicos que Orientan el Diagnóstico

Policitemia vera debe considerarse si hay:

• Hemoglobina o hematocrito elevado, especialmente con microcitosis (sugiriendo deficiencia secundaria de hierro) 1
• Recuento elevado de leucocitos o plaquetas con VSG baja 1
• Si se sospecha, solicitar mutación JAK2 V617F (presente en hasta 97% de casos) 1

Linfoma de Hodgkin debe sospecharse si hay:

• Prurito nocturno asociado con pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos 1
• Adenopatías o masas palpables (requieren biopsia por escisión o core biopsy guiada por ultrasonido) 1

Consideraciones Adicionales en la Historia Clínica

• Revisar exhaustivamente todos los medicamentos - el prurito inducido por fármacos es una causa común y reversible 2
• Preguntar específicamente sobre prurito desencadenado por agua (prurito acuagénico) - altamente sugestivo de policitemia vera 1
• Evaluar síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) - orientan hacia linfoma 1

Deficiencia de Hierro: Una Causa Frecuentemente Pasada por Alto

Si la ferritina está por debajo del límite inferior del rango de referencia (15-25 μg/L en la mayoría de laboratorios) o hay anemia/microcitosis sin otra causa aparente, debe iniciarse un ensayo terapéutico con reemplazo de hierro. 1

Trampa común: La ferritina es una proteína de fase aguda y puede estar falsamente "normal" en situaciones de deficiencia de hierro con inflamación concomitante. En estos casos, verificar hierro sérico y capacidad total de fijación de hierro. 1

Si hay deficiencia de hierro inexplicada, solicitar anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (TTG) para descartar enfermedad celíaca (asumiendo que el paciente no ha excluido gluten por al menos 6 semanas). 1

Enfoque Terapéutico Mientras se Completa la Evaluación

Tratamiento Sintomático Inicial

Mientras se esperan resultados de laboratorio, iniciar:

• Emolientes liberales - para mantener hidratación de la piel como terapia de primera línea 3, 2
• Doxepina tópica - puede considerarse como terapia de primera línea (limitada a 8 días, 10% de superficie corporal, máximo 12g diarios) debido al riesgo de dermatitis de contacto alérgica 3
• Antihistamínicos no sedantes como fexofenadina 180 mg o loratadina 10 mg como terapia de segunda línea 3, 4

Evitar antihistamínicos sedantes excepto en cuidados paliativos, debido al riesgo potencial de demencia con uso prolongado. 3, 2

Terapias de Tercera Línea si No Hay Respuesta

Si los tratamientos iniciales fallan y las investigaciones son negativas:

• Paroxetina, fluvoxamina, o mirtazapina 3
• Naltrexona o butorfanol 3
• Gabapentina o pregabalina 3

Cuándo Referir a Especialista

Referir a hematología si:

• Sospecha de policitemia vera o linfoma basado en hallazgos de laboratorio o clínicos 2
• Adenopatías o masas que requieren biopsia 1

Referir a dermatología si:

• Persiste prurito a pesar del manejo en atención primaria 2
• Duda diagnóstica sobre posible linfoma cutáneo (puede requerir biopsia de piel del tronco incluso con piel de apariencia normal) 1

Trampas Comunes a Evitar

• No ordenar pruebas de función tiroidea rutinariamente sin características clínicas que sugieran endocrinopatía 2
• No realizar tamizaje extenso de malignidad en ausencia de síntomas sistémicos específicos 2
• No olvidar la revisión de medicamentos como causa reversible 2
• Mantener seguimiento regular cuando la causa subyacente no es inmediatamente evidente, ya que las causas sistémicas pueden no ser aparentes inicialmente 2