What is the recommended dosage of ivabradine (Ivabradine) for inappropriate sinus tachycardia?

Dosis de Ivabradina para Taquicardia Sinusal Inapropiada

La ivabradina debe iniciarse a 2.5-5 mg dos veces al día con alimentos, titulándose hasta 7.5 mg dos veces al día según la respuesta de la frecuencia cardíaca, con evidencia que demuestra reducción significativa de la frecuencia cardíaca (14-20 latidos por minuto) y mejoría sintomática en pacientes con taquicardia sinusal inapropiada. 1, 2

Paso Crítico Inicial: Exclusión de Causas Reversibles

Antes de iniciar ivabradina, es obligatorio evaluar y tratar causas reversibles (Recomendación Clase I) 1, 2:

• Descartar hipertiroidismo, anemia, deshidratación, infección/fiebre, sustancias exógenas, dolor y trastornos de ansiedad 2
• Distinguir de taquicardia atrial focal, taquicardia por reentrada del nodo sinusal y síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) 2
• Confirmar diagnóstico: TSI requiere taquicardia sinusal inexplicada por demandas fisiológicas, con frecuencia cardíaca en reposo >100 lpm, frecuencia cardíaca promedio de 24 horas >90 lpm y síntomas debilitantes asociados 2

Esquema de Dosificación Específico

Dosis Inicial

• Comenzar con 2.5-5 mg dos veces al día con alimentos 1, 2, 3
• En estudios clínicos, el rango inicial fue de 2.5 mg dos veces al día en pacientes más sensibles 1

Titulación

• Aumentar hasta 7.5 mg dos veces al día basándose en la respuesta de la frecuencia cardíaca y control de síntomas 1, 2, 3
• La dosis máxima recomendada es 7.5 mg dos veces al día 1, 2, 4
• La dosis media efectiva en estudios fue de 5.8 ± 1.4 mg 5

Administración

• Tomar con alimentos para optimizar la absorción 2
• Administrar dos veces al día para mantener niveles terapéuticos constantes 1, 2

Evidencia de Eficacia con Dosificación Específica

Reducción de Frecuencia Cardíaca

• En el ensayo aleatorizado cruzado pivotal, ivabradina 2.5-7.5 mg dos veces al día redujo significativamente la frecuencia cardíaca diurna de 98.4±11.2 a 84.7±9.0 lpm, comparado con 98.6±11.1 en placebo (P<0.001) 1
• La frecuencia cardíaca máxima disminuyó de 176±45 a 137±36 lpm 6
• La frecuencia cardíaca media se redujo de 84±11 a 74±8 lpm 6
• En otro estudio, la frecuencia cardíaca en reposo disminuyó de 106.5±3 a 73.7±13 lpm al tercer mes 7

Mejoría Sintomática

• Mejoría significativa en la tolerancia al ejercicio y síntomas 1, 2
• Algunos pacientes reportaron resolución completa de síntomas con beneficio clínico persistente incluso después de suspender el fármaco 1, 2
• Mejoría en la calidad de vida documentada con el cuestionario SF-36 (puntuación media de 57±23 a 76±20, P<0.001) 5

Comparación con Otras Terapias

• En un estudio observacional, ivabradina fue más efectiva que metoprolol en la reducción de la frecuencia cardíaca y mejoría de síntomas 1, 4
• Los betabloqueadores tienen eficacia modesta y limitaciones de tolerabilidad 2
• La terapia combinada con ivabradina y metoprolol puede usarse en casos refractarios 2, 4

Perfil de Seguridad y Efectos Adversos

Fosfenos (Fenómenos Visuales)

• Ocurren en 3-5.4% de los pacientes 1, 2, 3
• Generalmente transitorios y leves 1, 2
• Raramente conducen a la suspensión del tratamiento (<1%) 1, 2
• Causados por canales If en la retina similares a los del nodo sinusal 1

Contraindicaciones Absolutas

• Fibrilación atrial 2
• Insuficiencia hepática severa 2, 3
• Embarazo 2
• Presión arterial <90/50 mmHg 3
• Insuficiencia cardíaca descompensada 3

Precauciones

• Monitorear bradicardia excesiva cuando se combina con betabloqueadores 4
• Evitar uso concomitante con diltiazem o verapamil 1

Mecanismo de Acción Único

• Ivabradina inhibe selectivamente la corriente If en el nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardíaca sin afectar la contractilidad miocárdica, presión arterial o repolarización ventricular 2
• Sin efectos hemodinámicos: a diferencia de betabloqueadores o calcioantagonistas, no tiene efectos inotrópicos negativos ni propiedades hipotensoras 2
• Perfil de seguridad excelente demostrado en ensayos clínicos grandes con más de 17,000 pacientes 2

Duración del Tratamiento

• Ivabradina proporciona beneficio clínico persistente en algunos pacientes incluso después de suspender el fármaco 1, 2
• En un estudio a largo plazo, después de 1 año de tratamiento, el 80% de los pacientes que suspendieron ivabradina mantuvieron frecuencia cardíaca en límites normales 5
• El tratamiento es para reducción de síntomas únicamente—TSI tiene pronóstico benigno, por lo que el tratamiento puede no ser necesario en pacientes asintomáticos 2

Posicionamiento en el Algoritmo de Tratamiento

Ivabradina es la terapia farmacológica inicial preferida basada en datos superiores de eficacia (Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia B-R del ACC/AHA/HRS) 1, 2:

1. Excluir causas reversibles (obligatorio)
2. Iniciar ivabradina 2.5-5 mg dos veces al día
3. Titular hasta 7.5 mg dos veces al día según respuesta
4. Considerar terapia combinada con betabloqueadores en casos refractarios
5. Ablación por radiofrecuencia solo para pacientes altamente sintomáticos que no pueden ser tratados adecuadamente con medicación 2

Advertencias Importantes

• Reducir la frecuencia cardíaca puede no siempre aliviar los síntomas 2
• La ablación tiene tasas de éxito agudo de 76-100% pero altas tasas de recurrencia y complicaciones significativas 2
• Dosis superiores a 7.5 mg dos veces al día no están recomendadas según la Agencia Europea de Medicamentos 1