Enfermedad Renal Crónica: Fisiopatología, Tratamiento y Manejo
Fisiopatología
La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición progresiva caracterizada por la pérdida gradual de la función renal debido a hiperfiltración glomerular, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), inflamación de bajo grado, y fibrosis renal progresiva. 1, 2
- La hiperglucemia, el metabolismo lipídico alterado, y la sobrecarga de volumen aceleran la progresión de la ERC diabética 1
- La hiperfiltración glomerular aumenta la presión intraglomerular, causando daño progresivo a las nefronas 2
- Los procesos fibróticos y la inflamación crónica contribuyen al deterioro estructural irreversible del riñón 3, 2
Estrategia Farmacológica Central
Los inhibidores de SGLT2 deben iniciarse como terapia de primera línea en la mayoría de los pacientes con ERC y continuarse hasta la diálisis o el trasplante, representando el avance más significativo en el manejo de la ERC. 4, 5
Terapia Farmacológica de Primera Línea
- Inhibidores de SGLT2: Iniciar en la mayoría de los pacientes con ERC y continuar hasta diálisis o trasplante, con evidencia robusta para retrasar la progresión y reducir complicaciones cardiovasculares 4, 5
- Inhibición del SRAA: Prescribir inhibidores de la ECA o ARA-II a dosis máxima tolerada cuando hay hipertensión o albuminuria presente 4, 5
- Terapia con estatinas: Obligatoria para todos los adultos ≥50 años con TFGe <60 ml/min/1.73 m² (ERC G3a-G5) 4, 5
Control de la Presión Arterial
Objetivo de presión arterial sistólica <120 mmHg para la mayoría de los pacientes con ERC, representando una meta más agresiva que las guías previas y respaldada por datos de resultados cardiovasculares. 4, 5
- Para pacientes sin albuminuria: objetivo de PA <140/90 mmHg 4, 6
- Para pacientes con albuminuria ≥30 mg/24h: objetivo de PA <130/80 mmHg 4, 6
- Cuando hay albuminuria presente, los inhibidores de la ECA o ARA-II deben ser la terapia antihipertensiva de primera línea 4, 5
- Agregar bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos y/o diuréticos según sea necesario para alcanzar los objetivos de PA 4
Modificaciones del Estilo de Vida
Actividad Física
Recomendar actividad física de intensidad moderada durante al menos 150 minutos por semana, ajustada a la tolerancia cardiovascular y física del paciente. 4, 5
- Los pacientes deben evitar el comportamiento sedentario 4, 5
- Para personas con mayor riesgo de caídas, proporcionar asesoramiento específico sobre la intensidad de la actividad física y el tipo de ejercicios (aeróbicos vs. resistencia, o ambos) 4
- Alentar a los niños con ERC a realizar actividad física durante ≥60 minutos diarios según los niveles recomendados por la OMS 4, 5
Manejo del Peso
- Aconsejar/alentar a las personas con obesidad y ERC a perder peso 4, 5
- Lograr un índice de masa corporal (IMC) óptimo 4
Cesación del Tabaco
- Alentar a las personas con ERC a no usar productos de tabaco 4
- Ofrecer derivación a programas de cesación del tabaquismo donde estén indicados y disponibles 4
Manejo Dietético
Aconsejar a los pacientes adoptar dietas saludables y diversas con mayor consumo de alimentos de origen vegetal en comparación con alimentos de origen animal y menor consumo de alimentos ultraprocesados. 4, 5
Ingesta de Proteínas
- Mantener una ingesta de proteínas de 0.8 g/kg de peso corporal/día en adultos con ERC G3-G5 4, 5
- Evitar la ingesta alta de proteínas (>1.3 g/kg de peso corporal/día) en adultos con ERC en riesgo de progresión 4, 5
- En adultos con ERC que estén dispuestos y sean capaces, y que estén en riesgo de insuficiencia renal, considerar prescribir, bajo supervisión estrecha, una dieta muy baja en proteínas (0.3-0.4 g/kg de peso corporal/día) 4
- NO restringir la ingesta de proteínas en niños con ERC debido al riesgo de deterioro del crecimiento 5
Patrón Dietético
- Considerar una dieta de "estilo mediterráneo" basada en plantas además de la terapia modificadora de lípidos para reducir el riesgo cardiovascular 4, 5
- Usar dietistas renales o proveedores de nutrición acreditados para educar sobre adaptaciones dietéticas relacionadas con sodio, fósforo, potasio e ingesta de proteínas, adaptadas a las necesidades individuales 4
Manejo de Enfermedades Cardiovasculares
Terapia Antiplaquetaria
- Prescribir aspirina oral en dosis bajas para la prevención secundaria en personas con ERC y enfermedad cardiovascular isquémica establecida 4, 5
- Considerar otra terapia antiplaquetaria (ej., inhibidores de P2Y12) cuando hay intolerancia a la aspirina 4
Fibrilación Auricular
- Usar anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) en preferencia a antagonistas de la vitamina K (ej., warfarina) para tromboprofilaxis en fibrilación auricular en personas con ERC G1-G4 5
Enfermedad Coronaria Estable
- En enfermedad cardíaca isquémica estable confirmada por prueba de esfuerzo, un enfoque conservador inicial usando terapia médica intensiva es una alternativa apropiada a una estrategia invasiva inicial 4
- El manejo inicial con estrategia invasiva puede ser preferible para personas con ERC con enfermedad coronaria aguda o inestable, niveles inaceptables de angina, disfunción sistólica ventricular izquierda atribuible a isquemia, o enfermedad del tronco principal izquierdo 4
Evaluación de Riesgo y Monitoreo
Reevaluar los factores de riesgo regularmente cada 3-6 meses. 4, 6
- Usar herramientas de predicción de riesgo validadas para guiar las decisiones de manejo 5, 6
- Estimar el riesgo cardiovascular a 10 años usando una herramienta de riesgo validada 4, 5
- Evaluar tanto la TFGe como la albuminuria para estratificar el riesgo y guiar la terapia 6
- Reconocer que pequeñas fluctuaciones en la TFG son comunes y no necesariamente indican progresión 6
Manejo de Complicaciones Específicas de la ERC
Anemia
- Monitorear y tratar la anemia donde esté indicado 4
Trastorno Mineral y Óseo de la ERC (TMO-ERC)
- Monitorear calcio, fósforo, PTH y niveles de vitamina D regularmente 6
- Tratar la hiperfosfatemia con restricción dietética de fosfato y quelantes de fosfato 6
- Manejar el TMO-ERC donde esté indicado 4
Acidosis Metabólica
- Considerar tratamiento farmacológico con o sin intervención dietética cuando el bicarbonato sérico <18 mmol/l 7
- Monitorear el tratamiento para asegurar que el bicarbonato no exceda el límite superior de lo normal o afecte adversamente la presión arterial, el potasio o el estado de líquidos 7
Hiperpotasemia
- Monitorear el potasio sérico periódicamente y tratar apropiadamente 8
- Implementar un enfoque individualizado para pacientes con ERC G3-G5 e hiperpotasemia, incluyendo intervenciones dietéticas y farmacológicas 7
- Limitar la ingesta de alimentos ricos en potasio biodisponible (ej., alimentos procesados) para pacientes con historia de hiperpotasemia 7
- La reducción de dosis o discontinuación de losartán puede ser requerida 8
Hiperuricemia Asintomática
- NO usar agentes para reducir el ácido úrico sérico en personas con ERC e hiperuricemia asintomática para retrasar la progresión de la ERC 4, 5
- Para el tratamiento de la gota aguda en ERC, la colchicina en dosis bajas o los glucocorticoides intraarticulares/orales son preferibles a los AINEs 4
Manejo de Medicamentos
Considerar la TFG al dosificar medicamentos eliminados por los riñones. 7
- Para la mayoría de los entornos clínicos, las ecuaciones de TFGe validadas usando creatinina sérica son apropiadas para la dosificación de medicamentos 7
- Realizar una revisión exhaustiva de medicamentos periódicamente y en las transiciones de atención para evaluar adherencia, indicación continua e interacciones medicamentosas potenciales 7
- El uso concomitante de otros medicamentos que pueden aumentar el potasio sérico puede llevar a hiperpotasemia 8
Trampas Críticas a Evitar
NUNCA prescribir AINEs en ERC debido al riesgo de nefrotoxicidad y potencial de lesión renal aguda—usar colchicina en dosis bajas o glucocorticoides en su lugar para condiciones inflamatorias como la gota aguda. 4, 5
- NO discontinuar los inhibidores del SRAA debido a aumentos modestos en la creatinina sérica o el potasio a menos que haya contraindicaciones específicas 5
- NO usar agentes para reducir el ácido úrico en pacientes con ERC con hiperuricemia asintomática 4, 5
- NO restringir la ingesta de proteínas en personas que están caquécticas, sarcopénicas o desnutridas 4
Derivación a Atención Nefrológica Especializada
Derivar adultos con ERC a servicios de atención nefrológica especializada cuando tengan ACR ≥30 mg/g (3 mg/mmol) o PCR ≥200 mg/g (20 mg/mmol). 5
- Derivar cuando hay hematuria persistente 5
- Derivar cuando hay cualquier disminución sostenida en la TFGe 5
- Un riesgo de insuficiencia renal a 2 años >10% puede usarse para determinar el momento de la atención multidisciplinaria 4
- Un umbral de riesgo de insuficiencia renal a 2 años >40% puede usarse para determinar la educación sobre modalidades y el momento de preparación para terapia de reemplazo renal 4
Poblaciones Especiales
Niños
- Alentar a los niños con ERC a realizar actividad física durante ≥60 minutos diarios y lograr un peso saludable 4, 5
- NO restringir la ingesta de proteínas en niños con ERC, con ingesta objetivo de proteínas y energía en el extremo superior del rango normal para niños sanos para promover el crecimiento óptimo 5