What is the appropriate management approach for a patient with chronic kidney disease (CKD)?

Enfermedad Renal Crónica: Definición, Etiología, Fisiopatología, Terapia y Seguimiento

Definición

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como una alteración persistente de la función o estructura renal durante más de 3 meses, caracterizada por una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <60 ml/min/1.73 m² o excreción urinaria de albúmina ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol), o ambas. 1

• La ERC se clasifica en estadios según la TFGe y el grado de albuminuria, lo que permite estratificar el riesgo de progresión y complicaciones cardiovasculares 1, 2
• La detección temprana es crucial ya que menos del 5% de los pacientes con ERC temprana son conscientes de su enfermedad 2

Etiología

Las causas más comunes de ERC en países desarrollados son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. 2, 3

• La diabetes representa la principal causa de ERC, con un crecimiento proporcional al aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2, impulsada por obesidad y sedentarismo 1
• Otras etiologías incluyen enfermedades glomerulares primarias (como nefropatía por IgA), enfermedad renal poliquística autosómica dominante, y nefritis hereditarias 1
• La identificación de la causa específica es fundamental para determinar el tratamiento apropiado y el pronóstico 2

Fisiopatología

La ERC progresa a través de mecanismos complejos que involucran inflamación, fibrosis e hiperfiltración glomerular, resultando en daño permanente e irreversible de los glomérulos, la vasculatura renal y el túbulo-intersticio. 3, 4

• La hiperfiltración compensatoria en las nefronas restantes acelera el daño renal progresivo 4
• Los procesos inflamatorios y fibróticos conducen a la pérdida permanente de la función renal 3
• La ERC aumenta marcadamente el riesgo cardiovascular y puede progresar a insuficiencia renal terminal que requiere diálisis o trasplante 1

Terapia

Estrategia Integral de Tratamiento

Los pacientes con ERC deben ser tratados con una estrategia integral para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal y enfermedad cardiovascular. 1

Modificaciones del Estilo de Vida

Se recomienda que los pacientes con ERC realicen actividad física de intensidad moderada durante al menos 150 minutos por semana, o según su tolerancia cardiovascular y física. 1

• Adoptar una dieta diversa y saludable con mayor consumo de alimentos de origen vegetal comparado con alimentos de origen animal, y menor consumo de alimentos ultraprocesados 1
• Se sugiere una dieta de estilo mediterráneo además de la terapia hipolipemiante para reducir el riesgo cardiovascular. 1, 5
• Limitar el consumo de alcohol, carnes y jarabe de maíz alto en fructosa 1, 6
• Cuantificar el consumo diario de sal con objetivo <2 g de sodio/día 5
• Evitar el comportamiento sedentario y el uso de productos de tabaco 1

Tratamiento Farmacológico

Control de la Presión Arterial y Protección Renal

Se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II) a dosis máxima tolerada como terapia de primera línea para pacientes con ERC. 5, 4

• Monitorear la función renal (creatinina sérica, TFGe y potasio) dentro de 2-4 semanas después de cualquier ajuste de dosis de inhibidores del sistema renina-angiotensina 5
• Evaluar síntomas posturales como mareos al ponerse de pie, ya que estos pacientes requieren monitoreo regular de hipotensión ortostática 5

Inhibidores SGLT2

En pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, se recomienda continuar el uso de inhibidores SGLT2 si la TFGe ≥20 ml/min/1.73 m² para protección renal y cardiovascular. 1, 5

• Los inhibidores SGLT2 han demostrado beneficios en ensayos clínicos de resultados cardiovasculares y renales 1

Manejo de Lípidos

Se recomienda tratamiento con estatinas o combinación estatina/ezetimiba en adultos ≥50 años con TFGe <60 ml/min/1.73 m² (categorías G3a-G5) que no estén en diálisis crónica o trasplante renal. 1, 5

• En adultos de 18-49 años con ERC, se sugiere tratamiento con estatinas si tienen enfermedad coronaria conocida, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular isquémico previo, o incidencia estimada a 10 años de muerte coronaria o infarto de miocardio >10% 1
• Elegir regímenes basados en estatinas para maximizar la reducción absoluta del colesterol LDL 1
• Considerar inhibidores de PCSK-9 en personas con ERC que tengan indicación para su uso 1

Terapia Antiplaquetaria

Se recomienda aspirina oral a dosis bajas para prevención secundaria de eventos cardiovasculares isquémicos recurrentes en personas con ERC y enfermedad cardiovascular isquémica establecida. 1

• Considerar otra terapia antiplaquetaria (ej. inhibidores P2Y12) cuando hay intolerancia a la aspirina 1

Evitar Nefrotóxicos

Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes con ERC debido al riesgo de nefrotoxicidad y lesión renal aguda. 1, 6, 2

• Para el tratamiento de condiciones inflamatorias sintomáticas en ERC, se prefieren colchicina a dosis bajas o glucocorticoides orales/intraarticulares en lugar de AINEs 1, 6
• Ajustar la dosificación de medicamentos según la función renal (muchos antibióticos y agentes hipoglucemiantes orales) 2

Control Glucémico en Diabetes

En pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, el algoritmo de tratamiento debe incluir inhibidores SGLT2 y metformina como terapia de primera línea, con agonistas del receptor GLP-1 como opciones adicionales. 1

• La metformina puede usarse con ajuste de dosis según el nivel de función renal 1
• Los objetivos glucémicos deben individualizarse, pero generalmente se recomienda control glucémico estricto (HbA1c ≤7%) versus control no estricto 1

Manejo de Complicaciones

Los pacientes requieren monitoreo de complicaciones de la ERC, incluyendo hiperpotasemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario y anemia. 2

Seguimiento

Monitoreo de Función Renal

Utilizar la ecuación CKD-EPI basada en creatinina como el método más preciso para estimar la TFG en la práctica clínica rutinaria. 3, 7

• Considerar la medición del nivel de cistatina C si los pacientes tienen factores que podrían hacer inexactas las ecuaciones basadas en creatinina (ej. masa muscular alta o baja) 3, 7
• La creatinina sérica sola es un marcador poco confiable de la función renal porque se ve afectada por edad, peso, masa muscular, raza y varios medicamentos 7

Predicción de Riesgo

Utilizar ecuaciones de predicción de riesgo validadas externamente que incorporen TFGe y albuminuria para la predicción del riesgo cardiovascular en personas con ERC. 1

• Un umbral de riesgo de insuficiencia renal a 2 años >40% puede usarse para determinar la educación sobre modalidades, el momento de preparación para terapia de reemplazo renal, incluyendo planificación de acceso vascular o referencia para trasplante 1
• Usar ecuaciones de predicción específicas de la enfermedad validadas externamente en personas con nefropatía por IgA y enfermedad renal poliquística autosómica dominante 1

Referencia a Nefrología

Se recomienda referencia oportuna a nefrología para planificación de terapia de reemplazo renal en personas con ERC progresiva en quienes el riesgo de insuficiencia renal dentro de 1 año es 10-20% o mayor, según herramientas de predicción de riesgo validadas. 1

• Referir a nefrología si hay proteinuria persistente con excreción de proteínas >1 g/día (RAC ≥60 mg/mmol o RPC ≥100 mg/mmol), ya que a este nivel puede estar indicada la biopsia renal y pueden necesitarse medicamentos inmunosupresores 1
• Otras razones para referencia incluyen: incertidumbre sobre el diagnóstico, sospecha de enfermedad renal poliquística o nefritis hereditaria, incapacidad para alcanzar objetivos de presión arterial, anomalías electrolíticas graves, nefrolitiasis recurrente, TFG baja inexplicada o inesperada, o cambio en la TFGe, especialmente en personas no ancianas 1
• Pacientes con TFGe <30 ml/min/1.73 m², albuminuria ≥300 mg por 24 horas, o disminución rápida de la TFGe tienen alto riesgo de progresión y deben ser referidos prontamente 2

Atención Multidisciplinaria

Se sugiere que las personas con ERC progresiva sean manejadas en un entorno de atención multidisciplinaria, particularmente aquellos con TFGe <30 ml/min/1.73 m², progresión rápida o comorbilidad compleja. 1

• El equipo multidisciplinario debe incluir o tener acceso a asesoramiento dietético, educación sobre diferentes modalidades de terapia de reemplazo renal, opciones de trasplante, cirugía de acceso vascular, y atención ética, psicológica y social 1
• Utilizar dietistas renales o proveedores de nutrición acreditados para educar sobre adaptaciones dietéticas respecto a sodio, fósforo, potasio e ingesta de proteínas 1

Consideraciones Especiales

El proceso de planificación debe incluir la discusión del manejo conservador sin terapia de reemplazo renal. 1

• Iniciar diálisis cuando estén presentes uno o más de los siguientes: síntomas o signos atribuibles a insuficiencia renal (serositis, anomalías ácido-base o electrolíticas, prurito); incapacidad para controlar el estado de volumen o presión arterial; deterioro progresivo del estado nutricional refractario a intervención dietética; o deterioro cognitivo 1
• Considerar trasplante renal preventivo de donante vivo en adultos cuando la TFG es <20 ml/min/1.73 m² y hay evidencia de ERC progresiva e irreversible durante los 6-12 meses precedentes 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca prescribir AINEs en ERC estadio 3B o superior, incluso para uso a corto plazo, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de lesión renal aguda y progresión de la ERC 1, 6
• No pasar por alto la terapia con estatinas, ya que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en pacientes con ERC 6
• No subestimar la importancia de la educación del paciente sobre su enfermedad y la transición a la atención de enfermedad renal terminal 4
• Evitar la referencia tardía, definida como referencia a servicios especializados menos de 1 año antes del inicio de la terapia de reemplazo renal 1