Diagnostic différentiel de la douleur médiale du genou
La douleur médiale du genou nécessite une évaluation systématique incluant l'arthrose (cause la plus fréquente), les lésions méniscales médiales, les atteintes du ligament collatéral médial (LCM), la bursite de la patte d'oie/tendinopathie distale des ischio-jambiers, et les causes référées de la hanche ou du rachis lombaire. 1
Causes articulaires et dégénératives
- Arthrose du genou : Cause la plus fréquente de douleur chronique du genou, particulièrement dans le compartiment médial 1, 2
- Arthropathie à cristaux (chondrocalcinose, goutte) : Peut se manifester par une douleur médiale avec épanchement 1, 3
- Fracture de stress ou d'insuffisance sous-chondrale : Touche le plus souvent le condyle fémoral médial chez les femmes d'âge moyen à âgées, initialement invisible sur radiographies simples 1
- Ostéochondrite disséquante (OCD) : Peut causer une douleur médiale avec corps libres intra-articulaires 1
Lésions ligamentaires et capsulaires
- Lésion du ligament collatéral médial (LCM) : Structure ligamentaire la plus fréquemment blessée du genou, incluant les divisions superficielle et profonde 4, 5, 3
- Lésion du ligament oblique postérieur : Fait partie des stabilisateurs médiaux du genou 4, 5
- Capsulite adhésive : Peut être diagnostiquée par IRM avec contraste 1
Lésions méniscales
- Lésion du ménisque médial : Cause fréquente de douleur médiale, particulièrement après chirurgie méniscale antérieure 1, 3
- Ménisque discoïde : Peut causer une douleur chronique 1
Pathologies des tissus mous
- Bursite de la patte d'oie/tendinopathie distale des ischio-jambiers : Cause classique de douleur médiale 6, 3
- Syndrome de friction de la crête tibiale médiale (MTCFS) : Cause rare mais importante, avec œdème osseux et des tissus mous sous le LCM à l'IRM 6
- Plica médiale : Peut être évaluée par échographie ou IRM 1
- Syndrome d'impaction de la graisse de Hoffa : Mieux visualisé avec IRM avec contraste 1
- Bursite infra-patellaire profonde : Nécessite souvent IRM avec contraste pour le diagnostic 1
Pathologies synoviales
- Synovite/épanchement : Corrélé avec la douleur du genou dans l'arthrose, particulièrement si l'épaisseur de la synovite dépasse 2 mm dans la graisse de Hoffa 1
- Synovite villonodulaire pigmentée : Nécessite IRM avec contraste pour quantification 1
Pathologies osseuses
- Œdème osseux (BML - bone marrow lesions) : Associé à la douleur du genou dans l'arthrose, particulièrement dans le compartiment médial 1
- Fracture de stress tibiale : Peut être détectée par IRM avant d'être visible sur radiographies 1
- Ostéonécrose : Peut affecter le condyle fémoral médial 1
Causes référées (pièges diagnostiques critiques)
- Pathologie de la hanche : Doit être considérée si les radiographies du genou sont normales, nécessitant des radiographies de la hanche 1, 7
- Pathologie du rachis lombaire : Douleur référée possible, nécessitant radiographies lombaires si suspicion clinique 1, 7
Algorithme d'évaluation diagnostique
Examen clinique ciblé
- Test de stress en valgus : En extension complète et à 30° de flexion pour évaluer le LCM 4, 5
- Rotation tibiale antéro-médiale : À 90° de flexion 5
- Palpation de la ligne articulaire médiale : Pour localiser la douleur 3
- Examen de la hanche et du rachis : Si radiographies du genou normales 1, 7
Imagerie initiale
- Radiographies simples : Toujours en premier (minimum incidences antéro-postérieure et latérale, plus incidence tangentielle rotulienne) 1, 8
- Ne jamais commander d'IRM sans radiographies récentes (dans l'année précédente) - environ 20% des patients reçoivent inappropriément une IRM sans radiographies préalables 9
Imagerie de deuxième ligne
- IRM sans contraste : Si radiographies normales ou montrant seulement un épanchement, et douleur persistante malgré traitement conservateur adéquat 1, 8
- IRM avec contraste : Pour synovite, maladie de Hoffa, bursite infra-patellaire profonde, syndrome de friction fémoro-patellaire, capsulite adhésive, synovite villonodulaire pigmentée 1
- Échographie : Utile pour confirmer épanchement, guider aspiration, évaluer plica médiale, kystes poplités, masses 1, 8
Procédures diagnostiques/thérapeutiques
- Aspiration guidée par échographie : Si suspicion de cristaux ou infection chronique atypique 1, 3
- Injection de corticostéroïdes guidée par échographie (approche antéro-médiale) : Particulièrement efficace pour douleur médiale localisée, surtout après échec d'injection supéro-latérale 3
Pièges à éviter
- Ne pas négliger les causes référées : Toujours examiner la hanche et le rachis lombaire si radiographies du genou normales 1, 7
- Ne pas commander d'IRM prématurément : 20% des IRM sont effectuées sans radiographies récentes 9
- Ne pas ignorer le syndrome de friction de la crête tibiale médiale : Cause rare mais traitable par injection de corticostéroïdes sous le LCM 6
- Documenter la latéralité : Utiliser codes spécifiques droite/gauche plutôt que "non spécifié" 9