What is the appropriate management and diagnosis for a patient with chronic retrosternal pain radiating to the back, which began after a respiratory illness and is accompanied by cough-induced pain, with normal pulmonary function tests (PFTs), chest radiography (CXR), and electrocardiogram (EKG) results?

Manejo del Dolor Retroesternal Crónico Post-Infeccioso

Este paciente con dolor retroesternal punzante de varios meses de evolución, que comenzó después de una infección respiratoria y empeora con la tos, con estudios cardiopulmonares normales, muy probablemente tiene enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o dolor musculoesquelético de la pared torácica, y debe iniciarse tratamiento empírico con inhibidores de bomba de protones en dosis altas.

Diagnóstico Diferencial Prioritario

Con estudios cardíacos y pulmonares normales, las causas no cardíacas deben ser investigadas sistemáticamente 1:

Causas Gastrointestinales (Más Probable)

• ERGE: Es la causa gastrointestinal más común de dolor torácico no cardíaco 2, 3
• El dolor retroesternal que se irradia a la espalda es característico de ERGE 4
• Puede presentarse sin síntomas típicos de acidez en 30-50% de los casos 4

Causas Musculoesqueléticas

• Costocondritis: Especialmente probable dado el antecedente de tos persistente 1
• El dolor que empeora con la tos sugiere componente de pared torácica 1

Causas Pulmonares Menos Probables

• Aunque la radiografía y espirometría son normales, considerar síndrome de tos de vías aéreas superiores (UACS) o asma como causas de dolor torácico crónico asociado a tos 1

Enfoque Diagnóstico Recomendado

Paso 1: Prueba Terapéutica con IBP (Primera Línea)

La prueba terapéutica con inhibidores de bomba de protones en dosis altas por una semana es el enfoque diagnóstico/terapéutico de elección 2:

• Tiene excelente sensibilidad/especificidad para ERGE como causa de dolor torácico 2
• Genera ahorros económicos significativos al reducir procedimientos diagnósticos 2
• Más práctico que monitoreo de pH de 24 horas como prueba inicial 2, 3

Dosis recomendada: Omeprazol 40 mg dos veces al día o equivalente por 7-14 días 2, 3

Paso 2: Evaluación de Componente Musculoesquelético

• Examen físico dirigido buscando dolor a la palpación de articulaciones costocondrales 1
• Si hay dolor reproducible con palpación, considerar antiinflamatorios no esteroideos como prueba terapéutica 1

Paso 3: Si No Hay Respuesta a Tratamiento Empírico

Endoscopia digestiva alta 4, 5:

• Indicada cuando hay síntomas persistentes de reflujo que no responden a terapia 4
• Puede detectar esofagitis erosiva en 30-50% de pacientes con ERGE 4, 5
• Debe incluir biopsia distal a la línea Z para detectar esófago de Barrett 4

Monitoreo de pH de 24 horas 4, 3:

• Más sensible y específico para enfermedad relacionada con ácido 3
• Indicado en casos de enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) 4
• Permite correlacionar episodios de dolor con reflujo ácido 4, 3

Consideraciones Importantes

Causas Cardíacas Ya Descartadas

• El ECG normal no excluye completamente síndrome coronario agudo, pero con dolor de varios meses de evolución y ECG normal, la probabilidad de enfermedad coronaria aguda es muy baja 1
• La radiografía de tórax normal hace menos probable disección aórtica o aneurisma 1

Limitaciones de Estudios Iniciales

• Radiografía de tórax: Tiene valor limitado para detectar enfermedad isquémica crónica 1
• Estudios de imagen: No están indicados inicialmente para tos crónica aislada sin otros hallazgos 1
• Estudios con bario: Tienen poco valor en el diagnóstico de dolor torácico inducido por ERGE 2

Pitfalls Comunes a Evitar

1. No asumir que el dolor que responde a nitroglicerina es necesariamente cardíaco - el espasmo esofágico también puede responder 1
2. No descartar ERGE por ausencia de pirosis - hasta 50% de pacientes con ERGE no tienen síntomas típicos 4
3. No olvidar que el dolor puede ser multifactorial - ERGE y costocondritis pueden coexistir 1

Algoritmo de Manejo Propuesto

1. Iniciar IBP en dosis altas (omeprazol 40 mg BID) por 1-2 semanas 2, 3
2. Si hay mejoría significativa: Continuar tratamiento por 8 semanas, luego considerar endoscopia si síntomas crónicos 4
3. Si hay mejoría parcial: Agregar evaluación musculoesquelética y considerar antiinflamatorios 1
4. Si no hay respuesta: Proceder a endoscopia digestiva alta con biopsias 4, 5
5. Si endoscopia normal: Considerar monitoreo de pH de 24 horas 4, 3 o evaluación de síndrome de tos de vías aéreas superiores con antihistamínico/descongestionante de primera generación 1