What is the treatment for neurosarcoidosis?

Neurosarcoidosis: Tratamiento y Manejo Clínico

Tratamiento de Primera Línea

Los glucocorticoides en dosis altas son el tratamiento inicial obligatorio para todos los pacientes con neurosarcoidosis clínicamente significativa, independientemente de la edad de presentación o la localización de la afección neurológica. 1, 2

• La Sociedad Respiratoria Europea (ERS) emite una recomendación fuerte para iniciar glucocorticoides inmediatamente, a pesar de que la calidad de evidencia es muy baja 1, 2
• Esta recomendación fuerte se justifica por el alto riesgo de pérdida neurológica irreversible y discapacidad permanente 1, 2
• En un metaanálisis de 1,088 pacientes con neurosarcoidosis, el 71% (IC 95% 65-77%) que recibió monoterapia con glucocorticoides logró resultados favorables 2
• La prednisona está aprobada por la FDA para sarcoidosis sintomática 3

Justificación Clínica para Tratamiento Urgente

• La neurosarcoidosis es una causa importante de muerte en pacientes con sarcoidosis, con muertes ocurriendo a edades más jóvenes comparado con enfermedad pulmonar 2
• La afectación neurológica sintomática ocurre en 5-20% de pacientes con sarcoidosis, con impacto significativo en calidad de vida 2
• La dificultad diagnóstica no debe retrasar el tratamiento cuando los hallazgos clínicos e imagenológicos son consistentes con neurosarcoidosis 2

Algoritmo de Escalamiento para Enfermedad Refractaria

Segunda Línea: Metotrexato

Si la enfermedad continúa a pesar de glucocorticoides o si la reducción de dosis causa recaída, agregue metotrexato como agente de segunda línea. 1, 2

• El metotrexato demostró reducción estadísticamente significativa en la tasa de recaída de neurosarcoidosis (hazard ratio 0.47, IC 95% 0.25-0.87; p=0.02) 2
• En un análisis retrospectivo de 40 pacientes, metotrexato mostró menor tasa de recaída anual comparado con micofenolato mofetil (0.2 versus 0.6 recaídas por año; p=0.058) 1
• El tiempo medio hasta recaída fue más largo con metotrexato (28 versus 11 meses; p=0.049) 1

Agentes Alternativos de Segunda Línea

Después de metotrexato, considere en orden de preferencia: 1

• Azatioprina: evidencia limitada pero perfil de efectos secundarios aceptable 1
• Micofenolato mofetil: menos efectivo que metotrexato pero opción viable 1
• Hidroxicloroquina: demostró reducción significativa en tasa de recaída (hazard ratio 0.37, IC 95% 0.15-0.92; p=0.03) 2

Tercera Línea: Terapia Anti-TNF

Para pacientes que fallan glucocorticoides más un agente de segunda línea, agregue infliximab. 1, 2

• Infliximab se usa típicamente en combinación con agentes de segunda línea, no como monoterapia 1, 2
• En un estudio retrospectivo de 66 pacientes con neurosarcoidosis, infliximab mostró buenos resultados en neuroimagen y función neurológica 2
• Adalimumab es una alternativa, aunque la evidencia se limita principalmente a reportes de casos 1
• Ambos agentes anti-TNF generalmente permiten reducción exitosa de glucocorticoides 1

Ciclofosfamida: Reservada para Casos Extremos

• La ciclofosfamida demostró beneficio significativo (hazard ratio 0.26, IC 95% 0.11-0.59; p=0.001) 1
• A pesar de su eficacia, infliximab y adalimumab son preferidos debido al perfil de efectos secundarios más favorable de los agentes anti-TNF 1
• Considere ciclofosfamida solo cuando la enfermedad es refractaria a glucocorticoides, metotrexato e infliximab 1

Presentaciones Clínicas Específicas

Neuropatía de Fibras Pequeñas (SFN)

Para síntomas de neuropatía de fibras pequeñas asociada a sarcoidosis: 1

Síntomas leves/no discapacitantes:

• Observar sin tratamiento médico inicialmente 1
• Si los síntomas persisten, considere tratamientos sintomáticos: topiramato, tramadol, ácido alfa-lipoico, terapias tópicas (lidocaína, capsaicina), o anticonvulsivantes (lamotrigina, carbamazepina) 1

Síntomas severos/discapacitantes:

• Trate la inflamación granulomatosa activa si está presente 1
• Para síntomas persistentes a pesar de tratamiento antiinflamatorio, considere análogos de GABA o antidepresivos 1
• Si los síntomas continúan, considere inmunoglobulina intravenosa (IVIg) o inhibidores de TNF caso por caso 1

Fatiga Asociada a Sarcoidosis

• Descarte otras causas antes de diagnosticar fatiga asociada a sarcoidosis: diabetes mellitus, disfunción tiroidea, trastornos neuroendocrinos, depresión, apnea obstructiva del sueño, neuropatía de fibras pequeñas, deficiencia de vitamina D, insuficiencia cardíaca 1
• Para fatiga problemática, considere programa de rehabilitación pulmonar y/o entrenamiento de fuerza muscular inspiratoria por 6-12 semanas 1
• Si la fatiga no está relacionada con actividad de la enfermedad y persiste después de considerar rehabilitación, considere D-metilfenidato o armodafinilo por 8 semanas 1

Consideraciones Importantes de Manejo

Duración del Tratamiento

• El tratamiento es requerido por muchos años en la mayoría de los pacientes 4
• La recurrencia de enfermedad es común si el tratamiento se retira demasiado pronto 1
• Al menos un cuarto de los pacientes requiere tratamiento por más de 2 años 1
• El tratamiento con esteroides solos inevitablemente lleva a recaída 4

Monitoreo de Respuesta

• Monitoree la respuesta a glucocorticoides y la capacidad de reducir dosis sin recaída 2
• La inmunosupresión de dosis baja es inefectiva en aquellos con formas severas de la enfermedad 4

Resultados por Tipo de Afectación

• Neuropatía craneal: excelente pronóstico en general 4
• Paquimeningitis: anormalidades radiológicas marcadas pero menos discapacidad 4
• Leptomeningitis: enfermedad invasiva y destructiva que responde bien al tratamiento pero con deterioros neurológicos residuales 4
• Afectación del nervio óptico: asociada con mal pronóstico para recuperación visual 5
• Afectación de nervios craneales inferiores aislados: pronóstico más favorable 5

Trampas Comunes a Evitar

• No retrase el tratamiento esperando confirmación por biopsia si los hallazgos clínicos e imagenológicos son consistentes con neurosarcoidosis 2
• No use inmunosupresión de dosis baja en pacientes con enfermedad severa—requieren dosis altas de inmunosupresión y uso temprano y prolongado de terapias biológicas 4
• No retire el tratamiento prematuramente—la recaída es común si se suspende antes de tiempo 1, 4
• No confunda la extensión de la afectación con la edad de presentación—términos como "mielitis transversa longitudinalmente extensa" describen la extensión anatómica (≥3 segmentos vertebrales), no la edad del paciente 2

Complicaciones del Tratamiento

• Las complicaciones infecciosas pueden surgir con inmunosupresión prolongada (reportadas en 6 pacientes en una serie) 4
• Los efectos tóxicos relacionados con tratamientos fueron mínimos en series que usaron terapias alternativas inmunosupresoras tempranamente 6
• El uso de terapias biológicas sustancialmente mejoró los resultados y se asoció con menor mortalidad 4

Evidencia y Limitaciones

• No existen ensayos controlados aleatorizados para el tratamiento de neurosarcoidosis 1
• Las recomendaciones se basan en estudios retrospectivos con resultados variables (neuroimagen, remisión/recaída, estado funcional, mortalidad) 1
• El enfoque escalonado se basa no solo en datos de eficacia sino también en costo del medicamento, perfil de efectos secundarios y facilidad de uso 1
• La neurosarcoidosis puede no ser susceptible a decisiones de tratamiento uniformes y puede requerir diferentes tratamientos dependiendo de la localización y severidad de la afectación (central, periférica o espinal) 1