Neurosarcoidosis: Fisiopatología y Diagnóstico
Fisiopatología
La neurosarcoidosis resulta de una respuesta inmune excesiva tipo Th1 que produce inflamación granulomatosa no caseificante en el sistema nervioso, con sobreproducción de TNF-alfa, interferón-gamma, IL-2 e IL-15. 1
- Los linfocitos se polarizan hacia una respuesta Th1 excesiva, generando citoquinas proinflamatorias que perpetúan la formación de granulomas 1
- La inflamación granulomatosa puede afectar cualquier parte del sistema nervioso: nervios craneales, cerebro, leptomeninges, médula espinal y nervios periféricos 2, 3
- La afectación del sistema nervioso ocurre en 5-20% de pacientes con sarcoidosis sistémica, aunque estudios de autopsia muestran hasta 25% de casos con afectación subclínica 2, 4
- La neurosarcoidosis es causa importante de muerte en sarcoidosis, ocurriendo a edades más tempranas que las muertes por enfermedad pulmonar 2
Manifestaciones Clínicas Específicas
- Parálisis del nervio facial (séptimo par craneal), neuritis óptica, meningitis aséptica, masas granulomatosas del SNC, hidrocefalia y encefalopatía/psicosis son las presentaciones más comunes 2
- La disfunción neuroendocrina puede ocurrir por afectación hipofisaria, con hipogonadismo en lesiones del lóbulo anterior y diabetes insípida cuando se afecta el tallo 2
- La afectación de la glándula pituitaria se relaciona con su proximidad anatómica a las meninges basales, frecuentemente afectadas 2
Diagnóstico
El diagnóstico de neurosarcoidosis requiere un síndrome clínico compatible, hallazgos en resonancia magnética con gadolinio, confirmación histopatológica de granulomas no caseificantes y exclusión rigurosa de diagnósticos alternativos, especialmente infecciones y malignidad. 3
Estudios de Imagen
- La resonancia magnética con gadolinio del cerebro y médula espinal es la prueba más sensible y debe realizarse en todos los casos sospechosos 3
- Buscar realce leptomeníngeo, realce de nervios craneales, lesiones parenquimatosas o afectación de médula espinal 3
- El realce con gadolinio en resonancia magnética del SNC es altamente probable para sarcoidosis 2
- La tomografía de tórax es esencial para detectar adenopatía hiliar bilateral y nódulos perilinfáticos, presentes en la mayoría de casos 3
Características Clínicas de Alta Probabilidad
- Parálisis del séptimo par craneal es altamente probable de neurosarcoidosis 2
- Neuritis óptica y uveítis son hallazgos físicos altamente probables 2
- Insuficiencia renal que responde a tratamiento sugiere sarcoidosis 2
- Taquicardia ventricular espontánea o inducible sin factores de riesgo es probable 2
Confirmación Histopatológica
- La biopsia de tejido mostrando granulomas no caseificantes es esencial para el diagnóstico 5, 3
- Biopsiar primero el sitio extraneural más accesible si hay enfermedad sistémica (pulmón, ganglio linfático, piel) 3
- Los granulomas deben ser compactos, con colecciones bien formadas de histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas 2
- La necrosis debe estar ausente o ser mínima e isquémica; la necrosis extensa sugiere diagnósticos alternativos 2
Análisis de Líquido Cefalorraquídeo
- El análisis del LCR tiene especificidad diagnóstica limitada pero ayuda a excluir alternativas 3
- Hallazgos típicos incluyen pleocitosis linfocítica, proteínas elevadas y relación CD4:CD8 elevada 3
- La linfocitosis en lavado broncoalveolar o relación CD4:CD8 elevada es probable para sarcoidosis 2
Pruebas de Laboratorio Adicionales
- Hipercalcemia o hipercalciuria con metabolismo anormal de vitamina D (PTH normal-baja, 1,25-dihidroxivitamina D normal-elevada, 25-hidroxivitamina D normal-baja) es altamente probable 2
- Niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA) elevados >50% del límite superior normal pueden apoyar el diagnóstico 2
- Advertencia: no confiar excesivamente en niveles de ECA debido a sensibilidad y especificidad limitadas 5
Exclusión de Diagnósticos Alternativos
- La exclusión inadecuada de infecciones es la causa más común de diagnóstico erróneo 3
- Descartar tuberculosis, infecciones fúngicas, enfermedad de Lyme y otras causas infecciosas de granulomas 2
- Considerar reacciones tipo sarcoidosis a tumores en pacientes con malignidad conocida o sospechada 2
- Excluir vasculitis asociadas a ANCA (especialmente granulomatosis con poliangeítis) mediante pruebas de anticuerpos MPO y PR3 2
- Diferenciar de enfermedad relacionada con IgG4 mediante histopatología y niveles séricos de IgG4 2
Errores Diagnósticos Comunes a Evitar
- No asumir que todos los síntomas neurológicos en pacientes con sarcoidosis son neurosarcoidosis 3
- Monitoreo insuficiente de afectación cardíaca, que conlleva riesgo significativo de mortalidad 3
- Discontinuación prematura de la terapia puede llevar a recaídas 5
- No reconocer manifestaciones extrapulmonares puede retrasar el diagnóstico y tratamiento 5