How to manage a 32-year-old patient with infectious hydrocephalus, chemical dependency, and a history of TBI, who remains agitated despite being on olanzapine (olanzapine) and haloperidol (haloperidol), and receiving dexmedetomidine (dexmedetomidine) infusion?

Conduta Psiquiátrica para Agitação Refratária em Paciente com Hidrocefalia Infecciosa

Para este paciente com agitação persistente apesar de doses substanciais de antipsicóticos e dexmedetomidina, a adição de lorazepam 0,5-2 mg a cada 4-6 horas é a intervenção mais indicada, seguida de titulação ascendente do haloperidol se necessário. 1

Avaliação Inicial Prioritária

Antes de intensificar a farmacoterapia, é fundamental investigar causas reversíveis de agitação/delirium neste contexto específico:

• Causas neurológicas: Avaliar sinais de hipertensão intracraniana aguda, progressão da hidrocefalia, ou novo evento neurológico (AVC, hemorragia) através de exame neurológico focado e considerar neuroimagem se houver deterioração 1
• Causas metabólicas: Verificar glicemia capilar, eletrólitos (especialmente sódio), função renal e hepática 1
• Causas infecciosas: Avaliar sinais de infecção ativa ou progressão da infecção do SNC (febre, leucocitose, alteração do nível de consciência) 1
• Retenção urinária ou constipação: Examinar globo vesical e abdome 1
• Síndrome de abstinência: Dado o histórico de dependência química, avaliar sinais de abstinência de álcool, benzodiazepínicos ou outras substâncias 1
• Hipoxemia: Verificar saturação de oxigênio 1

Estratégia Farmacológica Escalonada

Passo 1: Adicionar Benzodiazepínico

A agitação refratária a altas doses de neurolépticos requer adição de benzodiazepínico. 1

• Lorazepam 0,5-2 mg a cada 4-6 horas PRN (dose inicial conservadora de 0,5-1 mg dado o uso concomitante de dexmedetomidina) 1
• A combinação de benzodiazepínico com haloperidol pode produzir sedação mais rápida que monoterapia 1
• Atenção especial: Se houver suspeita de abstinência alcoólica ou benzodiazepínica, benzodiazepínicos são especificamente indicados 1

Passo 2: Otimizar Dose de Haloperidol

Se a agitação persistir após adição de lorazepam:

• Titular haloperidol em incrementos de 0,5-1 mg até controle adequado (máximo 10 mg/dia) 1
• Considerar administração de haloperidol a cada 1-2 horas PRN para delirium grave até controle do episódio 1
• A dose atual (20 gotas de 12/12h = aproximadamente 4 mg/dia) pode ser insuficiente para agitação grave 1

Passo 3: Considerar Via Parenteral

Para agitação grave não responsiva:

• Haloperidol IM/IV 0,5-2 mg a cada 1 hora PRN até controle do episódio 1
• Alternativamente, olanzapina IM 10 mg pode ser considerada, com eficácia demonstrada em agitação aguda (78,9% de sedação em 20 minutos) 2, 3
• Cuidado: Evitar combinação de olanzapina IM com benzodiazepínicos parenterais devido ao risco de depressão respiratória 2

Considerações Específicas para Este Paciente

Hidrocefalia Infecciosa e TCE Prévio

• A dexmedetomidina é segura e eficaz em pacientes com TCE, com redução significativa da agitação em 96 horas (100% no dia 0 para 63% no dia 3) 4
• Hipotensão (76%) e bradicardia (54%) são comuns com dexmedetomidina, mas raramente requerem intervenção 4
• Haloperidol pode ser ligeiramente superior à olanzapina em agitação associada a TCE (44,4% vs 25% de sedação em 20 minutos), embora não estatisticamente significativo 3

Dependência Química

• Avaliar cuidadosamente para síndrome de abstinência, que pode estar mascarada ou exacerbada pelos sedativos atuais 1
• Se abstinência confirmada, benzodiazepínicos são tratamento de primeira linha, não apenas adjuvante 1

Olanzapina 10 mg à Noite

• A dose atual de olanzapina oral é apropriada (2,5-15 mg/dia para delirium) 1
• Considerar aumentar para 15 mg/dia se agitação persistir após otimização de haloperidol e adição de lorazepam 1
• Olanzapina tem menor prolongamento de QTc comparado a outros antipsicóticos 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar benzodiazepínicos como primeira linha em delirium hipoativo, mas são essenciais em agitação refratária a neurolépticos 1
• Não interpretar agitação como dor, o que pode levar a doses excessivas de opioides que exacerbam o delirium 1
• Não usar antieméticos procinéticos (metoclopramida) que podem piorar sintomas extrapiramidais 1
• Monitorar QTc se usar múltiplos antipsicóticos, especialmente em doses altas 1
• Evitar contenção física prolongada - usar apenas como último recurso para segurança imediata 1, 5

Monitoramento e Reavaliação

• Avaliar resposta a cada 1-2 horas após intervenções farmacológicas 1
• Reavaliar necessidade de medicações diariamente com exame presencial 1
• Reduzir doses dependendo de função hepática/renal 1
• Considerar consulta com psiquiatria ou cuidados paliativos se agitação permanecer insatisfatoriamente controlada 1

Algoritmo de Decisão Resumido

1. Investigar e tratar causas reversíveis (infecção, metabólicas, abstinência, retenção urinária)
2. Adicionar lorazepam 0,5-2 mg a cada 4-6h PRN à terapia atual
3. Se insuficiente: Titular haloperidol em incrementos de 0,5-1 mg
4. Se ainda refratário: Considerar haloperidol IM/IV ou olanzapina IM 10 mg
5. Reavaliar diariamente e ajustar conforme resposta