Manejo de Diabetes Mellitus con Insuficiencia Cardíaca y Enfermedad Renal Crónica
Meta de Hemoglobina Glucosilada
Para este paciente con insuficiencia cardíaca (FEVI 35%), enfermedad renal crónica (TFG 45 ml/min), y complicaciones microvasculares establecidas, la meta de HbA1c recomendada es 7.5-8.0% (Respuesta B).
Las guías KDIGO 2020 recomiendan un objetivo individualizado de HbA1c entre <6.5% y <8.0% en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica no en diálisis, con metas menos estrictas para aquellos en riesgo de hipoglucemia 1.
Este paciente tiene múltiples factores que justifican una meta menos estricta: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección severamente reducida (35%), enfermedad renal crónica estadio 3b (TFG 45 ml/min), y complicaciones microvasculares avanzadas (retinopatía proliferativa y neuropatía periférica) 1.
Las guías KDOQI 2012 específicamente recomiendan NO tratar hacia un objetivo de HbA1c <7.0% en pacientes con riesgo de hipoglucemia, y sugieren extender el objetivo por encima de 7.0% en individuos con comorbilidades o expectativa de vida limitada 1.
Los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT demostraron que el control glucémico intensivo (HbA1c <7.0%) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida no redujo eventos cardiovasculares y en algunos casos aumentó la mortalidad 2, 3.
Manejo Hipoglucemiante Inicial
El tratamiento hipoglucemiante que se debe iniciar es insulina glargina (Respuesta B).
Con una HbA1c de 9.6%, este paciente requiere terapia de intensificación inmediata. Las guías de la American Diabetes Association recomiendan iniciar terapia combinada dual cuando la HbA1c es ≥9% para lograr control glucémico más rápidamente 1, 2.
La metformina (opción D) está contraindicada en este contexto: aunque generalmente es el agente de primera línea, debe usarse con precaución cuando la TFG cae por debajo de 45 ml/min y está contraindicada con TFG <30 ml/min 1.
La saxagliptina (opción A) está contraindicada: los inhibidores DPP-4, específicamente saxagliptina y alogliptina, están asociados con aumento en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y no deben usarse en pacientes con insuficiencia cardíaca establecida 1.
La liraglutida (opción C) no es la mejor opción inicial: aunque los agonistas GLP-1 tienen beneficios cardiovasculares y renales, con una HbA1c de 9.6% y glucosa de 178 mg/dL, se requiere una reducción más potente de la glucemia que la que proporcionan estos agentes como monoterapia 1.
La insulina basal proporciona la reducción más potente y predecible de HbA1c (típicamente 1.5-2.5%), que es necesaria en este paciente 1, 2.
Medicamento Adicional Después de Un Mes
El medicamento que se debe agregar es Dapagliflozina 5 mg/día (Respuesta A).
A pesar de la mejoría modesta (HbA1c de 9.6% a 9.2%), el paciente aún está muy por encima de su meta de 7.5-8.0%, requiriendo intensificación adicional 1.
Los inhibidores SGLT2, específicamente dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina, están recomendados en pacientes con diabetes, insuficiencia cardíaca y TFG ≥30 ml/min/1.73 m² 1, 4.
El estudio CREDENCE demostró que canagliflozina redujo el riesgo relativo del desenlace primario renal (enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina sérica, o muerte renal o cardiovascular) en 30% en pacientes con diabetes tipo 2 y TFG 30-90 ml/min 1.
Las guías ESC 2019 recomiendan (Clase I, Nivel B) el tratamiento con inhibidores SGLT2 en pacientes con TFG 30 a <90 ml/min/1.73 m² por su asociación con menor riesgo de desenlaces renales 1.
La dapagliflozina está aprobada específicamente para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca, y visita urgente por insuficiencia cardíaca en adultos con insuficiencia cardíaca 4.
La dosis inicial apropiada es 5 mg/día en pacientes con TFG ≥45 ml/min, con posibilidad de aumentar a 10 mg/día 4.
La insulina lispro postprandial (opción B) no es necesaria: la glucemia postprandial está relativamente bien controlada (glucosa de 142 mg/dL en ayunas sugiere que el problema principal es el control basal) 2.
La glibenclamida (opción C) está contraindicada: las sulfonilureas aumentan significativamente el riesgo de hipoglucemia, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica, y no proporcionan beneficios cardiovasculares o renales 1.
La pioglitazona (opción D) está contraindicada: las tiazolidinedionas causan retención de líquidos y están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca clase III-IV de la NYHA 1, 5.
Tratamiento de la Neuropatía Periférica
El tratamiento recomendado para la neuropatía periférica es gabapentina (Respuesta B).
La gabapentina es un agente de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático diabético, con evidencia sólida de eficacia y perfil de seguridad favorable 1.
La capsaicina (opción A) es un tratamiento tópico que puede usarse como terapia adyuvante, pero no es el tratamiento de primera línea para neuropatía periférica leve 1.
La carbamazepina (opción C) no es un agente de primera línea para dolor neuropático diabético y tiene mayor riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas 1.
La imipramina (opción D), aunque los antidepresivos tricíclicos tienen evidencia de eficacia en dolor neuropático, tienen efectos anticolinérgicos significativos y riesgo de arritmias cardíacas, lo que los hace menos apropiados en un paciente con insuficiencia cardíaca 1.
Consideraciones Importantes
La variabilidad de HbA1c está asociada con neuropatía periférica diabética independientemente del control glucémico promedio, por lo que es importante mantener un control estable además de alcanzar la meta 6, 7.
El control de factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, lípidos) es igualmente importante: este paciente tiene LDL de 135 mg/dL, que está por encima de la meta de <100 mg/dL, y debe recibir terapia con estatinas 1.
La presión arterial de 125/83 mmHg está cerca del objetivo, pero debe monitorizarse cuidadosamente al iniciar inhibidores SGLT2, que pueden causar hipotensión ortostática 4.
Trampa común a evitar: No usar saxagliptina o alogliptina en pacientes con insuficiencia cardíaca, ya que aumentan las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca 1.