Síndrome de Cushing: Diagnóstico y Manejo Inicial
Presentación del Caso
Esta paciente de 51 años presenta un cuadro clínico altamente sugestivo de síndrome de Cushing: ganancia de peso, hirsutismo, estrías, equimosis, debilidad muscular proximal (fuerza 3/5), hipertensión resistente, y características cushingoides en el examen físico. 1
1️⃣ Trastorno Ácido-Base
La respuesta correcta es D) Alcalosis metabólica cloro resistente.
El síndrome de Cushing produce alcalosis metabólica cloro resistente debido a que el exceso de cortisol activa los receptores mineralocorticoides renales, causando retención de sodio y excreción de potasio e hidrogeniones. 1 Este mecanismo es similar al del hiperaldosteronismo primario pero mediado por cortisol en lugar de aldosterona. 1
Características clave:
- La hipopotasemia resultante (por pérdida renal de K+) genera alcalosis metabólica 1
- Es "cloro resistente" porque persiste a pesar de la administración de cloruro, ya que el problema es hormonal, no por contracción de volumen 1
- Los calambres musculares de la paciente son consistentes con hipopotasemia 1
2️⃣ Manejo Inicial Recomendado
La respuesta correcta es A) Espironolactona.
La espironolactona es el manejo antihipertensivo inicial más apropiado en síndrome de Cushing porque bloquea los receptores mineralocorticoides que median la hipertensión por exceso de cortisol. 1
Justificación basada en guías:
- La American Heart Association establece que bloquear las acciones mineralocorticoides del exceso de cortisol con espironolactona o eplerenona es la estrategia más sensata para la hipertensión en síndrome de Cushing 1
- Los antihipertensivos convencionales (IECA, ARA-II, calcioantagonistas) pueden no ser efectivos para alcanzar metas de presión arterial en Cushing 1
- La espironolactona también corrige la hipopotasemia y la alcalosis metabólica 1
Por qué las otras opciones son incorrectas:
- Infusión de insulina (B): No está indicada; la paciente tiene hiperglucemia crónica por Cushing, no cetoacidosis diabética 1
- Solución Hartmann (C): No corrige el problema hormonal subyacente y puede empeorar la sobrecarga de volumen 1
- Infusión de potasio (D): Puede ser necesaria como medida temporal, pero no aborda el mecanismo fisiopatológico; la espironolactona corrige la hipopotasemia de forma sostenida 1
3️⃣ Estudios a Realizar
La respuesta correcta es B) Cortisol libre urinario en 24 horas.
El cortisol libre urinario de 24 horas es uno de los tres estudios de primera línea recomendados para el diagnóstico de síndrome de Cushing. 1
Algoritmo diagnóstico según guías:
Las guías de la Endocrine Society y ACC/AHA recomiendan iniciar con 2-3 pruebas de tamizaje 1:
- Cortisol libre urinario de 24 horas (2-3 colecciones) 1, 2, 3
- Cortisol salival nocturno (≥2 muestras en días consecutivos) 1, 2
- Prueba de supresión con dexametasona 1 mg nocturna 1
Por qué las otras opciones son incorrectas:
- Prueba de supresión con fludrocortisona (A): No existe; la fludrocortisona es un mineralocorticoide, no se usa para diagnóstico de Cushing 1
- Gammagrama post captopril (C): Se usa para hipertensión renovascular, no para Cushing 1
- Octreoscan (D): Solo se considera en síndrome de Cushing ectópico confirmado y si el tumor es Octreoscan-positivo 1
Secuencia diagnóstica completa:
- Confirmar hipercortisolismo con pruebas de tamizaje 1
- Medir ACTH plasmática para diferenciar causas ACTH-dependientes vs independientes 1, 2
- Realizar resonancia magnética de hipófisis si ACTH está elevada 1
- Considerar muestreo de senos petrosos inferiores si hay discordancia 1, 4
4️⃣ Nivel de Cortisol que Confirma el Diagnóstico
La respuesta correcta es B) Post dexametasona.
La falta de supresión del cortisol matutino (<1.8 μg/dL o <50 nmol/L) después de 1 mg de dexametasona nocturna es una de las pruebas confirmatorias estándar para síndrome de Cushing. 1
Criterios diagnósticos según guías:
La Endocrine Society recomienda que cualquiera de estas tres pruebas puede confirmar hipercortisolismo 1:
- Cortisol post-dexametasona >1.8 μg/dL (tras 1 mg a las 23:00 h, medición a las 8:00 h) 1
- Cortisol libre urinario elevado (promedio de 2-3 colecciones de 24 h) 1, 2
- Cortisol salival nocturno elevado (≥2 muestras) 1, 2, 3
Por qué las otras opciones son menos apropiadas:
- Cortisol diurno aleatorio (A): Tiene poca utilidad diagnóstica debido a la variabilidad circadiana normal y al estrés 4
- Cortisol salival diurno (C): El cortisol salival debe medirse a medianoche (22:00-24:00 h) cuando normalmente está suprimido 1, 2
- Cortisol urinario basal (D): Aunque es válido, requiere múltiples colecciones (2-3) y no es una medición "basal" única 1
Consideraciones importantes:
- Medir el nivel de dexametasona junto con el cortisol matutino mejora la interpretabilidad de la prueba 1
- La prueba de supresión con dexametasona no debe usarse en mujeres que toman anticonceptivos orales con estrógenos 1
- En trabajadores por turnos, el cortisol salival nocturno puede ser más práctico 1
Manejo Definitivo
Una vez confirmado el diagnóstico:
- Cirugía es el tratamiento de primera línea para remover la fuente de producción de cortisol (adenoma hipofisario, tumor adrenal, o tumor ectópico) 1, 2, 3
- Se requiere suplementación con corticosteroides postoperatorios hasta la recuperación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal 1
- El manejo médico con inhibidores de esteroidogénesis (ketoconazol, metirapona) se reserva para pacientes no quirúrgicos o como puente a cirugía 1