Diagnóstico Diferencial de Anemia Hemolítica
Confirmación Inicial de Hemólisis
El primer paso es confirmar la presencia de hemólisis mediante marcadores de laboratorio específicos antes de proceder con el diagnóstico diferencial. 1, 2
Los marcadores esenciales incluyen:
- Recuento de reticulocitos elevado (indica respuesta medular activa) 2, 3
- Lactato deshidrogenasa (LDH) elevada 1, 2
- Haptoglobina disminuida o ausente 1, 2
- Bilirrubina indirecta (no conjugada) elevada 1, 2
- Frotis de sangre periférica para identificar morfología anormal de eritrocitos 1, 2, 3
Clasificación Primaria: Inmune vs. No Inmune
La prueba de antiglobulina directa (DAT/Coombs) debe realizarse ANTES de iniciar cualquier tratamiento para diferenciar hemólisis inmune de no inmune. 1, 2
Si DAT Positivo (Hemólisis Inmune)
Evaluar causas secundarias de anemia hemolítica autoinmune: 1
- Trastornos linfoproliferativos 1
- Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide) 2
- Infecciones 1
- Hemólisis inducida por fármacos 1, 2
La prueba de antiglobulina indirecta detecta autoanticuerpos libres en suero. 1
Si DAT Negativo (Hemólisis No Inmune)
Considerar las siguientes categorías diagnósticas:
1. Membranopatías Hereditarias
2. Enzimopatías
- Deficiencia de piruvato quinasa (PK): Puede presentarse con anemia crónica, esplenomegalia e ictericia con morfología eritrocitaria normal o casi normal 1, 4
- Deficiencia de G6PD: Hemólisis desencadenada por fármacos oxidantes o infecciones 1
3. Causas Extrínsecas No Inmunes
- Microangiopatías trombóticas (PTT, SHU): La ausencia de esquistocitos NO excluye el diagnóstico debido a la baja sensibilidad 2
- Trauma mecánico directo (válvulas cardíacas protésicas) 3
- Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) 1
- Infecciones (malaria, clostridios) 3
- Insultos oxidativos 3
Pruebas Diagnósticas Avanzadas
Para causas hereditarias sospechadas, el panel de secuenciación de nueva generación (NGS) que analiza 68+ genes relacionados con anemia hemolítica es el estándar de oro. 1
Para deficiencia de PK específicamente: 4
- Medición cuantitativa de actividad de PK (método espectrofotométrico según ICSH) 4
- Análisis del gen PKLR (obligatorio para diagnóstico definitivo) 4
- Precaución: Los niveles falsamente normales pueden ocurrir con reticulocitosis marcada, transfusiones recientes, remoción incompleta de plaquetas/leucocitos, o mutantes cinéticamente anormales 4
La prueba molecular confirma la deficiencia de PK cuando los ensayos enzimáticos son equívocos. 1, 2
Consideraciones Críticas
Los síntomas neurológicos en anemia hemolítica indican microangiopatía trombótica y requieren evaluación urgente. 2
Primero debe excluirse las causas comunes de anemia microcítica: 4
Algoritmo de Tratamiento Según Etiología
Anemia Hemolítica Autoinmune (DAT Positivo)
Los corticosteroides son el tratamiento de primera línea: metilprednisolona 1 mg/kg o equivalente. 1, 2, 5, 6
Para casos moderados a severos: 2, 6
- Rituximab debe considerarse tempranamente en casos severos o sin respuesta rápida a esteroides 2, 6
- Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) si se requiere respuesta rápida 2, 7
Terapias de segunda línea para casos refractarios: 2, 7
- Rituximab 2
- Ciclosporina A 2
- Micofenolato mofetil 2
- Intercambio plasmático (5 sesiones cada dos días) como puente a esplenectomía en hemólisis fulminante 7
Causas Hereditarias No Inmunes
- Monitoreo del estado del hierro 4, 1
- Terapia de quelación para sobrecarga de hierro 4
- Considerar terapias activadoras y terapia génica en desarrollo 1
Para porfiria eritropoyética congénita: 4
- Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas como único tratamiento curativo 4, 2
- Transfusiones crónicas de eritrocitos con quelación de hierro 4
Causas Adquiridas No Inmunes
- PTT: Intercambio plasmático urgente 1
- Hemólisis inducida por fármacos: Suspender inmediatamente el agente causal 1, 2
- HPN: Inhibidores del complemento (eculizumab, ravulizumab) 1
Manejo de Soporte Universal
Suplementación con ácido fólico es esencial para todos los pacientes con anemia hemolítica. 2
Para anemia severa: 2
- Hospitalización 2
- Transfusión de eritrocitos (objetivo hemoglobina 7-8 g/dL en pacientes estables) 2
- Consulta urgente con hematología 2, 8
Trampas Comunes a Evitar
- NO transfundir plaquetas tempranamente en PTT hasta descartar microangiopatía trombótica 8
- NO interpretar actividad de PK sin considerar reticulocitosis, transfusiones recientes o contaminación leucocitaria 4
- NO descartar microangiopatía trombótica por ausencia de esquistocitos (baja sensibilidad) 2
- NO iniciar tratamiento antes de realizar DAT en casos sospechosos de hemólisis inmune 1