Evaluación del Reflejo Corneal
El reflejo corneal debe evaluarse como parte de un examen neurológico multimodal, especialmente en pacientes comatosos post-paro cardíaco, donde la ausencia bilateral del reflejo corneal a las ≥72 horas post-retorno de circulación espontánea (ROSC) predice mal pronóstico neurológico con especificidad del 89-100%. 1
Anatomía y Fisiología del Reflejo Corneal
El reflejo corneal evalúa la integridad de dos nervios craneales 2, 3:
- Vía aferente: Nervio trigémino (V craneal), específicamente la división oftálmica (V1) 2
- Vía eferente: Nervio facial (VII craneal) 2
Las vías medulares del reflejo corneal transcurren tanto ipsilateral como contralateralmente antes de conectar con los núcleos faciales respectivos 4
Técnica Apropiada de Evaluación
Método de Estimulación
La técnica más común utilizada por médicos es el "toque ligero con algodón" (59.2%), seguido por "aplicador con punta de algodón con presión" (23.9%), "chorro de solución salina o agua" (15.9%), y "soplo de aire" (1.0%) 3
Punto crítico: El 26.1% de los médicos aplican incorrectamente el estímulo en la conjuntiva temporal en lugar de directamente sobre la córnea, lo que puede proporcionar estimulación subóptima de las terminaciones nerviosas corneales 3
Técnica Correcta Recomendada
- Aplicar el estímulo directamente sobre la córnea, no sobre la conjuntiva 1, 3
- Utilizar un trozo de papel tisú, hisopo de algodón, o chorros de agua para tocar la córnea 1
- Tener cuidado de no dañar la córnea durante la prueba 1
- Observar si hay movimiento del párpado; no debe verse ningún movimiento del párpado si el reflejo está ausente 1
Contexto Clínico: Pronóstico Post-Paro Cardíaco
Momento Óptimo de Evaluación
La ausencia bilateral del reflejo corneal debe evaluarse a las ≥72 horas después del ROSC para maximizar la especificidad y minimizar falsos positivos. 1, 2
- Antes de 72 horas: Especificidad del 25-89% (menos confiable) 1
- A las ≥72 horas: Especificidad del 89-100% (más confiable) 1
- La sensibilidad disminuye con evaluación tardía, pero la especificidad es la prioridad mayor dada la importancia crítica de evitar falsos positivos 1
Valor Pronóstico
La ausencia bilateral del reflejo corneal a las ≥72 horas post-ROSC predice mal pronóstico neurológico (CPC 3-5 o mRS 4-6) desde el alta hospitalaria hasta 12 meses después del ROSC con 1:
- Especificidad: 89-100%
- Sensibilidad: Disminuye con el tiempo pero varía entre 25-35%
- Tasa de falsos positivos: 2% en pacientes tratados con manejo de temperatura dirigida 2
Enfoque Multimodal Obligatorio
Nunca se debe confiar en un solo signo clínico para el pronóstico neurológico. 1, 2
Algoritmo de Pronóstico Recomendado
A las ≥72 horas post-ROSC, evaluar primero los predictores más robustos 1:
- Reflejos pupilares bilateralmente ausentes
- Onda N20 de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) bilateralmente ausente
Si los anteriores no están presentes, combinar la ausencia de reflejo corneal con 1, 2:
- Ausencia de reflejos pupilares
- Electroencefalograma (EEG) mostrando supresión de ráfagas no reactiva o estado epiléptico
- Niveles elevados de enolasa específica neuronal (NSE)
- Presencia de mioclonía o estado mioclónico
Esperar al menos 24 horas después de la primera evaluación pronóstica antes de usar el segundo conjunto de predictores 1
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Exclusión de Factores Confusores
Antes de evaluar el reflejo corneal para pronóstico 1:
- Excluir sedación residual: Considerar usar antídotos para revertir efectos de sedantes/paralizantes 1
- Confirmar normotermia: En pacientes tratados con manejo de temperatura dirigida, esperar hasta después del recalentamiento 1
- Verificar presión arterial normalizada y temperatura central >35°C 1
Poblaciones Especiales
Pacientes ancianos: El reflejo corneal estuvo ausente en 23.5% de 115 pacientes ancianos, particularmente aquellos con enfermedad cerebrovascular, pero también en muchos sin enfermedad neurológica 5. Por lo tanto, los médicos no deben atribuir demasiada importancia a la falta del reflejo corneal en personas ancianas fuera del contexto de pronóstico post-paro cardíaco 5
Limitaciones de la Evaluación Clínica
Las técnicas electrofisiológicas pueden revelar anormalidades del reflejo corneal que no son detectables clínicamente 4, 6. La estimulación eléctrica de la córnea permite cuantificación precisa de la respuesta refleja, con umbrales que varían de 50 a 350 microamperios en sujetos normales 6
Determinación de Muerte Cerebral
En el contexto de determinación de muerte cerebral en neonatos, infantes y niños 1:
- El reflejo corneal ausente es uno de los componentes requeridos del examen neurológico
- Debe demostrarse tocando la córnea con papel tisú, hisopo de algodón, o chorros de agua
- No debe verse movimiento del párpado
- Debe excluirse cualquier condición reversible o que pueda interferir con el examen neurológico antes de la prueba
Recomendaciones Finales Basadas en Evidencia
Para pronóstico post-paro cardíaco, use la ausencia bilateral del reflejo corneal a las ≥72 horas post-ROSC como parte de una estrategia multimodal, nunca como predictor único. 1, 2 La combinación con reflejos pupilares ausentes aumenta la confiabilidad pronóstica 1. Cuando el resultado es incierto, considere observación prolongada, ya que el 94% de los sobrevivientes despiertan dentro de 4.5 días del recalentamiento 1.