What medication is used to treat nightmares?

Traitement Médicamenteux des Cauchemars

La thérapie par répétition d'images (Image Rehearsal Therapy) est le traitement de première ligne recommandé pour les cauchemars, mais si un médicament est nécessaire, la prazosine est l'option pharmacologique la plus établie, suivie de la clonidine comme alternative principale. 1, 2

Approche Thérapeutique Algorithmique

Première Ligne : Traitement Non-Pharmacologique

• La thérapie par répétition d'images (IRT) doit être initiée en premier, montrant des réductions de 60-72% de la fréquence des cauchemars. 2
• Cette approche implique de rappeler le cauchemar, modifier les éléments négatifs en positifs, et répéter le scénario réécrit pendant 10-20 minutes quotidiennement. 2
• L'IRT a démontré une efficacité supérieure dans des essais contrôlés randomisés, réduisant les cauchemars de 3 à 1,3 nuits par semaine. 3

Deuxième Ligne : Options Pharmacologiques

Pour les Cauchemars Associés au TSPT

Prazosine (antagoniste alpha-1 adrénergique) - l'option médicamenteuse la plus établie :

• Débuter à 1 mg au coucher, augmenter graduellement de 1-2 mg tous les quelques jours jusqu'à réponse clinique. 4
• Doses efficaces : 3-4 mg/jour pour les civils, 9,5-15,6 mg/jour pour les vétérans militaires. 4
• Surveillance obligatoire : Vérifier la tension artérielle après la dose initiale et à chaque augmentation significative. 4

Alternatives si la prazosine est inefficace ou mal tolérée :

• Clonidine (agoniste alpha-2 adrénergique) : 0,2-0,6 mg en doses divisées - alternative principale recommandée par l'American Academy of Sleep Medicine. 2
• Trazodone : 25-600 mg (dose moyenne 212 mg), réduit les cauchemars de 3 à 1,3 nuits par semaine. 2
• Topiramate : Débuter à 25 mg/jour, titrer jusqu'à effet ou maximum 400 mg/jour - suppression complète des cauchemars chez 50% des patients. 2
• Antipsychotiques atypiques (olanzapine, rispéridone, aripiprazole) : Particulièrement utiles si symptômes psychotiques ou agitation sévère accompagnent les cauchemars. 2

Pour les Cauchemars Sans TSPT (Trouble Cauchemardesque)

Les options pharmacologiques sont plus limitées :

• Nitrazépam 1
• Prazosine 1
• Triazolam 1

Médicaments à Éviter Absolument

• Clonazépam : Non recommandé - aucune amélioration comparé au placebo. 2
• Venlafaxine : Non recommandée - aucun bénéfice significatif sur les rêves pénibles liés au TSPT. 2

Pièges Cliniques Importants

Surveillance de la tension artérielle : Essentielle avec la prazosine et la clonidine en raison des effets hypotenseurs potentiels. 4, 5

Retour des symptômes : L'arrêt des médicaments peut entraîner un retour des cauchemars à l'intensité de base. 4

Qualité de vie : Les cauchemars non traités altèrent significativement la qualité de vie, causant l'évitement du sommeil et exacerbant les symptômes psychiatriques. 2

Algorithme de Décision Clinique

1. Débuter avec l'IRT comme traitement de première ligne (3 séances de 2 heures). 1, 2
2. Si réponse inadéquate après 3-6 mois, ajouter la prazosine comme premier choix pharmacologique. 2, 4
3. Si prazosine inefficace ou mal tolérée, passer à la clonidine. 2
4. Si échec de la clonidine, considérer trazodone, topiramate, ou antipsychotiques atypiques selon le contexte clinique. 2
5. Combiner la TCC pour l'insomnie (CBT-I) avec les traitements spécifiques aux cauchemars si insomnie coexistante. 2