Uso de Albúmina Endovenosa en Paracentesis Evacuadora para Pacientes Renales Crónicos en Hemodiálisis
En pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis que requieren paracentesis evacuadora, la albúmina endovenosa NO está recomendada de rutina, excepto en el contexto específico de cirrosis con ascitis a tensión donde se extraen >5 litros, independientemente de su estado renal.
Recomendaciones Basadas en la Evidencia
Para Pacientes Cirróticos en Hemodiálisis
La albúmina debe administrarse durante paracentesis de gran volumen (>5 L) a dosis de 8 g por litro de ascitis removida, utilizando solución al 20% o 25%. 1 Esta recomendación aplica incluso en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, ya que el beneficio en prevenir disfunción circulatoria post-paracentesis y lesión renal aguda supera los riesgos. 1
- En un ensayo clínico con 105 pacientes con ascitis a tensión, las paracentesis diarias de 5 L sin albúmina se asociaron con lesión renal aguda en 21% de los pacientes, mientras que ningún paciente que recibió albúmina desarrolló esta complicación. 1
- La albúmina demostró ser superior a dextrano-70 y poligelina en prevenir disfunción circulatoria post-paracentesis (18.5% vs 34.4% y 37.8% respectivamente). 1
Consideraciones Específicas para Pacientes en Hemodiálisis
El uso de albúmina para hipotensión intradialítica en pacientes en hemodiálisis NO está recomendado como práctica rutinaria debido a costos elevados y evidencia insuficiente de beneficio en desenlaces importantes. 1
- Un ensayo cruzado de 2021 con 65 pacientes hospitalizados en hemodiálisis con hipoalbuminemia (<30 g/L) mostró que albúmina al 25% mejoró la hipotensión intradialítica y la tasa de ultrafiltración comparada con solución salina. 1, 2
- Sin embargo, el costo anual estimado de albúmina para hemodiálisis de mantenimiento es de $20,000 USD por paciente, lo que limita su uso rutinario. 1, 3
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Identificar la Indicación de Paracentesis
- Si es ascitis cirrótica con volumen >5 L: Proceder con albúmina según protocolo estándar 1
- Si es ascitis <5 L: La albúmina puede no ser necesaria 1
Paso 2: Evaluar Riesgos Específicos en Pacientes en Hemodiálisis
Factores que favorecen el uso de albúmina:
- Presencia de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF): usar 6-8 g/L independientemente del volumen removido 1
- Peritonitis bacteriana espontánea: 1.5 g/kg al diagnóstico y 1.0 g/kg al día 3 1
- Hipoalbuminemia severa (<30 g/L) con hipotensión intradialítica recurrente 1, 2
Factores que limitan el uso de albúmina:
- Riesgo de sobrecarga de volumen y edema pulmonar (complicación reportada con albúmina) 1
- Pacientes con función cardíaca comprometida 3, 4
- Consideraciones de costo-efectividad 1, 3
Paso 3: Selección de Concentración y Dosis
Para paracentesis evacuadora en cirróticos:
- Usar albúmina al 20% o 25% a dosis de 8 g/L de ascitis removida 1
- Preferir concentración al 25% para minimizar volumen adicional en pacientes con riesgo de sobrecarga 3, 4
- Administrar después de completar la paracentesis 1
Para hipotensión intradialítica (uso no rutinario):
- Si se decide usar: 100 mL de albúmina al 25% al inicio de la diálisis 2
- Monitorizar signos vitales cada 15-30 minutos 2
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Riesgo de Sobrecarga de Volumen
La sobrecarga de líquidos es la complicación más importante en pacientes en hemodiálisis que reciben albúmina. 1, 3 Los pacientes en hemodiálisis tienen capacidad limitada para manejar volumen adicional, y la albúmina puede precipitar edema pulmonar. 1
- Monitorizar cuidadosamente signos de sobrecarga: disnea, estertores, hipoxemia 1
- Considerar ajustar la ultrafiltración en la siguiente sesión de diálisis 2
- La albúmina al 25% es preferible al 5% o 20% para minimizar volumen infundido 3, 4
Alternativas a Considerar
Midodrina oral ha sido propuesta como alternativa a la albúmina para prevenir disfunción circulatoria post-paracentesis, pero la evidencia muestra que es inferior. 1, 5
- Un estudio piloto de 50 pacientes mostró que midodrina fue significativamente menos efectiva que albúmina en prevenir alteraciones de creatinina, sodio y actividad de renina plasmática. 5
- Siete pacientes en el grupo de midodrina fallecieron (6 con carcinoma hepatocelular) versus ninguno en el grupo de albúmina. 5
- Por lo tanto, midodrina NO debe sustituir a la albúmina en pacientes de alto riesgo. 5
Contextos Donde NO Usar Albúmina
No administrar albúmina como expansor de volumen de primera línea en pacientes críticos sin cirrosis, incluyendo aquellos en hemodiálisis. 1
- Las guías KDIGO recomiendan cristaloides isotónicos sobre coloides (incluyendo albúmina) para expansión de volumen en pacientes con o en riesgo de lesión renal aguda. 1
- La excepción específica es en cirrosis con peritonitis bacteriana espontánea o paracentesis de gran volumen. 1
Monitoreo Post-Procedimiento
Vigilar en las primeras 48-72 horas:
- Presión arterial y frecuencia cardíaca cada 4-6 horas 2
- Creatinina sérica a las 48 horas post-paracentesis 1
- Signos de sobrecarga de volumen (peso, balance hídrico, saturación de oxígeno) 1, 3
- Sodio sérico y actividad de renina plasmática si disponible 1
En la siguiente sesión de hemodiálisis: