Utilisation des antipsychotiques à faible dose pour l'insomnie
Les antipsychoiques atypiques à faible dose, notamment la quétiapine, ne sont PAS recommandés comme traitement de première ligne pour l'insomnie chronique et doivent être réservés uniquement aux patients avec comorbidités psychiatriques qui bénéficieraient également de l'action primaire de ces médicaments.
Recommandations des lignes directrices
Les lignes directrices de l'American Academy of Sleep Medicine placent les antipsychotiques atypiques (quétiapine, olanzapine) en dernière position dans la séquence thérapeutique pour l'insomnie primaire, après avoir essayé 1:
- Première ligne: Agonistes des récepteurs aux benzodiazépines (zolpidem, eszopiclone, zaleplon, temazepam) ou ramelteon 1
- Deuxième ligne: Antidépresseurs sédatifs (trazodone, mirtazapine, doxépine, amitriptyline), particulièrement en présence de dépression/anxiété comorbide 1
- Dernière ligne: Antipsychotiques atypiques - uniquement appropriés pour les patients avec insomnie comorbide qui peuvent bénéficier de l'action primaire de ces médicaments 1
Données probantes sur la quétiapine
Efficacité
La quétiapine améliore effectivement la qualité du sommeil par rapport au placebo (différence moyenne standardisée: -0.57), avec augmentation du temps total de sommeil (47.91 minutes) 2. Les effets significatifs ont été observés aux doses de 50 mg, 150 mg et 300 mg 2.
Préoccupations majeures de sécurité
Chez les personnes âgées (≥65 ans), une étude de cohorte rétrospective récente (2025) a démontré que la quétiapine à faible dose comparée à la trazodone est associée à 3:
- Risque de mortalité multiplié par 3 (HR 3.1, IC 95% 1.2-8.1)
- Risque de démence multiplié par 8 (HR 8.1, IC 95% 4.1-15.8)
- Risque de chutes multiplié par 2.8 (HR 2.8, IC 95% 1.4-5.3)
Comparée à la mirtazapine, la quétiapine présente un risque de démence multiplié par 7 (HR 7.1, IC 95% 3.5-14.4) 3.
Effets indésirables fréquents documentés par la FDA incluent 4:
- Somnolence (53% chez les adolescents avec trouble bipolaire)
- Étourdissements (15-18%)
- Prise de poids (6%)
- Tachycardie (7-11%)
- Effets anticholinergiques (bouche sèche, constipation, risque d'obstruction intestinale)
- Effets métaboliques (diabète, obésité, hyperlipidémie) 5
Effets graves rapportés même à faible dose incluent l'hépatotoxicité fatale, le syndrome des jambes sans repos, l'akathisie et la prise de poids significative 5.
Alternatives recommandées
Pour l'insomnie primaire, privilégier 6, 7:
- Doxépine à faible dose (3-6 mg): Première ligne pharmacologique pour l'insomnie de maintien avec risque minimal d'interactions 6
- Ramelteon (8 mg): Pour l'insomnie d'endormissement, agit via les récepteurs à la mélatonine sans risque de dépendance 6
- Trazodone (50 mg) ou mirtazapine (7.5-15 mg): Options pour patients avec comorbidités psychiatriques, risque minimal de manie aux doses hypnotiques 7
Contexte clinique approprié
La quétiapine peut être considérée uniquement dans les situations suivantes 1, 7:
- Patients avec schizophrénie ou trouble bipolaire établi nécessitant un traitement antipsychotique
- Échec des traitements de première et deuxième ligne
- Présence de comorbidités psychiatriques justifiant l'utilisation d'un antipsychotique pour son indication primaire
Mises en garde essentielles
- Chez les personnes âgées sans indication psychiatrique claire
- Comme traitement de première intention de l'insomnie primaire
- Sans surveillance métabolique appropriée (poids, glycémie, lipides)
- Chez les patients à risque de chutes ou avec démence
La thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I) demeure le traitement de première ligne recommandé et devrait accompagner toute pharmacothérapie 1, 7.