Causas de Odinofagia Recurrente
La odinofagia recurrente tiene un espectro amplio de causas, siendo la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) la más común en pacientes inmunocompetentes, mientras que la candidiasis esofágica predomina en pacientes inmunocomprometidos.
Causas Infecciosas
Candidiasis Esofágica
- La candidiasis es la causa más frecuente de odinofagia en pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con VIH/SIDA, malignidades hematológicas, trasplante de órganos sólidos o granulocitopenia prolongada 1, 2, 3
- La presencia de candidiasis orofaríngea (muguet) con odinofagia sugiere fuertemente candidiasis esofágica en pacientes inmunocomprometidos 1
- Factores de riesgo adicionales incluyen uso de antibióticos recientes, corticosteroides (sistémicos o inhalados), diabetes mellitus, uso de inhibidores de bomba de protones, y trastornos de motilidad esofágica 2
- En pacientes inmunocompetentes puede ocurrir candidiasis recurrente, requiriendo endoscopia con cepillado y biopsia para confirmar el diagnóstico y sensibilidad antifúngica 4
Infecciones Virales
- El virus herpes simple causa esofagitis con úlceras superficiales, presentándose con odinofagia aguda 1, 3, 5
- El citomegalovirus produce úlceras profundas, particularmente en pacientes inmunocomprometidos 1, 3, 5
- Ambas infecciones virales requieren biopsia endoscópica para diagnóstico definitivo 1
Otras Causas Infecciosas
- Infecciones bacterianas y parasitarias son raras pero deben considerarse en contextos específicos 5
- En pacientes con malignidades, la infiltración leucémica del esófago y la necrosis mucosa post-quimioterapia pueden causar odinofagia 6
Causas Gastrointestinales No Infecciosas
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
- La ERGE es la causa más probable de dolor torácico recurrente de origen esofágico inexplicado, pudiendo imitar isquemia miocárdica 7, 8
- El dolor puede describirse como opresivo o quemante, con duración de minutos a horas, ocurriendo frecuentemente después de comidas o por la noche, empeorando con estrés 7, 8
- Aproximadamente 30-50% de pacientes con dolor torácico no cardíaco tienen ERGE como causa subyacente 7
Esofagitis Eosinofílica
- Causa disfagia para sólidos con riesgo de impactación alimentaria 9
- Requiere múltiples biopsias esofágicas proximales y distales para diagnóstico, con el paciente sin IBP por 2-4 semanas 2, 8
Esofagitis Inducida por Medicamentos
- Medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos, suplementos de potasio, hierro o bifosfonatos pueden causar úlceras esofágicas bien demarcadas 7, 2
Trastornos de Motilidad Esofágica
- La acalasia y el espasmo esofágico difuso causan dolor retroesternal opresivo acompañado de disfagia 7, 9
- El diagnóstico requiere esofagograma con fluoroscopia y manometría 9
Causas Estructurales y Congénitas
En Pacientes con Atresia Esofágica-Fístula Traqueoesofágica (AE-FTE)
- La fístula traqueoesofágica recurrente ocurre en 5-14% de pacientes (hasta 20% en algunos estudios), siendo una causa importante de síntomas respiratorios y odinofagia persistentes 7
- La aspiración (directa y relacionada con reflujo) contribuye significativamente a la morbilidad a largo plazo 7
- Las anomalías vasculares que causan compresión deben considerarse si los síntomas persisten, especialmente con historia de atresia esofágica de brecha larga o cardiopatía congénita 7
Causas Psicológicas
- Los trastornos de ansiedad, pánico, depresión y somatización pueden contribuir a dolor torácico y odinofagia recurrentes 7, 8
- Estos son diagnósticos de exclusión que merecen consideración después de descartar causas orgánicas 7
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Evaluación Inicial
- Identificar estado de inmunosupresión (VIH/SIDA, malignidades, trasplante, uso de corticosteroides) 1, 2
- Buscar síntomas de alarma: disfagia, sangrado gastrointestinal, anemia ferropénica inexplicada, pérdida de peso, vómitos recurrentes 7
- Evaluar uso de medicamentos potencialmente causales 7, 2
Paso 2: Estratificación por Estado Inmunológico
En pacientes inmunocomprometidos:
- Si hay muguet oral presente, considerar prueba terapéutica con fluconazol 200-400 mg diarios por 14-21 días antes de procedimientos invasivos 1, 3
- Si no hay respuesta en 3-5 días o síntomas severos, proceder a endoscopia con biopsias y cepillado 1, 2
En pacientes inmunocompetentes:
- Proceder directamente a endoscopia digestiva alta si hay síntomas de alarma 7, 2
- Si se sospecha ERGE sin síntomas de alarma, considerar prueba terapéutica con IBP dos veces al día por 4 semanas 8
Paso 3: Endoscopia Diagnóstica
- La endoscopia con biopsias y cepillado es el estándar de oro para diagnóstico definitivo 1, 2
- Obtener múltiples biopsias esofágicas para evaluar esofagitis eosinofílica, infecciones virales y candidiasis 2, 8
- Usar tinciones especiales (PAS, metenamina de plata de Grocott) para identificar formas fúngicas 2
Paso 4: Evaluación de Causas Refractarias
- Si persisten síntomas después de tratamiento apropiado, considerar monitoreo de pH o impedancia-pH fuera de terapia supresora de ácido 8
- Repetir endoscopia para evaluar infección refractaria, resistencia a azoles, o causas alternativas 2
- En casos de dolor torácico persistente sin causa fisiológica, considerar evaluación psicológica 8
Trampas Comunes a Evitar
- No descartar adecuadamente causas cardíacas antes de atribuir el dolor torácico a origen esofágico, dado que la morbimortalidad de la cardiopatía isquémica es sustancialmente mayor 8
- No reconocer que la falta de respuesta a terapia antifúngica puede indicar especies de Candida resistentes u otro patógeno 1
- Pasar por alto la esofagitis eosinofílica, que requiere protocolos específicos de biopsia durante la endoscopia 8
- Tratar empíricamente sin considerar el estado inmunológico del paciente y los patógenos probables 1
- En pacientes con AE-FTE, mantener bajo umbral de sospecha para fístula recurrente independientemente de la edad o tiempo desde la reparación inicial 7