Diagnósticos Diferenciales de Disnea y Dolor Precordial Irradiado al Brazo Izquierdo
Un paciente con disnea y dolor precordial irradiado al brazo izquierdo debe ser evaluado inmediatamente para síndrome coronario agudo (SCA), pero también requiere consideración urgente de otras condiciones potencialmente mortales incluyendo disección aórtica, embolia pulmonar, neumotórax y pericarditis.
Causas Cardiovasculares Isquémicas (Prioridad Máxima)
Síndrome Coronario Agudo
- Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI): dolor precordial persistente >20 minutos con elevación del ST en el ECG 1
- Infarto sin elevación del ST (NSTEMI): dolor típico con troponina elevada pero sin elevación persistente del ST 1
- Angina inestable: dolor isquémico en reposo o con mínimo esfuerzo sin necrosis miocárdica 1
Características clave del SCA: El dolor precordial típico se describe como presión, opresión o pesadez retroesternal que puede irradiar a brazo izquierdo, brazo derecho, ambos brazos, cuello, mandíbula o espalda 1. La irradiación a ambos brazos tiene especificidad del 96% y LR 2.6 para SCA 2. Los síntomas asociados incluyen diaforesis (especificidad 95%, LR 5.18), náusea/vómito (LR 3.50), y disnea 1, 3.
Causas Cardiovasculares No Isquémicas (Emergencias)
Disección Aórtica
- Presentación clásica: dolor torácico súbito, desgarrante, "el peor dolor de mi vida", con irradiación a espalda superior o inferior 1
- Hallazgos físicos: diferencia de pulsos entre extremidades (30% de casos), diferencia de presión arterial ≥15 mmHg entre brazos, soplo de insuficiencia aórtica 1
- Factores de riesgo: hipertensión, válvula aórtica bicúspide, síndrome de Marfan, dilatación aórtica conocida 1
Embolia Pulmonar
- Presentación: dolor torácico pleurítico (aumenta con inspiración) asociado con disnea y taquicardia en >90% de pacientes 1
- Síntomas: disnea súbita, dolor con la respiración, taquipnea 1
Pericarditis Aguda
- Características distintivas: dolor pleurítico que empeora en posición supina y mejora al sentarse inclinado hacia adelante 1
- Hallazgos: frote pericárdico, fiebre 1
Neumotórax
- Presentación: dolor torácico agudo con disnea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios 1
- Contexto: puede ser espontáneo primario en pacientes jóvenes o secundario a trauma 1, 4
Causas Pulmonares No Emergentes
Neumonía
- Características: dolor torácico localizado, puede ser pleurítico, fiebre, matidez a la percusión, egofonía 1
- Contexto: síntomas infecciosos respiratorios asociados 4
Pleuritis
- Presentación: dolor intenso relacionado con la respiración, generalmente benigno pronósticamente 4
Causas Gastrointestinales
- Reflujo gastroesofágico: dolor retroesternal que puede simular angina 1
- Espasmo esofágico: dolor torácico que puede responder a nitroglicerina (no es diagnóstico de isquemia) 1
- Ruptura esofágica: émesis, enfisema subcutáneo, neumotórax en 20% 1
- Enfermedad ulcerosa péptica, pancreatitis, enfermedad biliar: dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho 1
Causas Musculoesqueléticas
- Costocondritis/Síndrome de Tietze: dolor reproducible con palpación de articulaciones costocondrales 1
- Radiculopatía cervical: dolor en distribución dermatomal 1
Otras Causas
- Herpes zóster: dolor en distribución dermatomal, exacerbado por el tacto, erupción característica unilateral 1
- Trastornos psiquiátricos: trastornos somatomorfos, ataques de pánico, ansiedad 1
Características que Sugieren Bajo Riesgo de SCA
Trampa clínica importante: Los siguientes hallazgos hacen MENOS probable el SCA:
- Dolor reproducible con palpación de la pared torácica 1
- Dolor localizado en área muy limitada del tórax 1
- Dolor en hemitórax anterior izquierdo (OR 0.25 para IAM) 3
- Dolor que varía con respiración, posición corporal o ingesta de alimentos 1
- Dolor de segundos de duración 1
- Disnea o mareo como síntoma predominante sin dolor torácico (más común en no-SCA, OR 0.617 y 0.311 respectivamente) 5
Algoritmo de Evaluación Inicial
- ECG en ≤10 minutos: identificar STEMI, depresión del ST, cambios isquémicos 1
- Troponina de alta sensibilidad: medir inmediatamente y repetir según protocolo 1, 6
- Aplicar scores de riesgo: HEART score (0-3 bajo riesgo, LR 0.20; 7-10 alto riesgo, LR 13) o TIMI score (0-1 bajo riesgo, LR 0.31; 5-7 alto riesgo, LR 6.8) 2
- Radiografía de tórax: evaluar mediastino ensanchado (disección), neumotórax, neumonía 1
- Si sospecha de embolia pulmonar o disección: TC de tórax con contraste 1
Caveat crítico: El alivio con nitroglicerina NO es diagnóstico de isquemia miocárdica y no debe usarse como criterio diagnóstico 1. La presentación "atípica" (dolor epigástrico, disnea sin dolor torácico) es más común en mujeres, ancianos, diabéticos y pacientes con insuficiencia renal 1.