Manejo de la Trombosis de Vena Cava Inferior
La anticoagulación es el pilar fundamental del tratamiento de la trombosis de vena cava inferior, iniciando con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), seguida de anticoagulación a largo plazo, con consideración de filtros de vena cava solo en casos de contraindicación absoluta para anticoagulación o tromboembolismo recurrente a pesar de anticoagulación adecuada. 1, 2
Anticoagulación Inicial
La fase aguda requiere anticoagulación parenteral inmediata:
- HBPM es el agente preferido para tratamiento inicial, administrada a dosis de 1 mg/kg cada 12 horas subcutánea o 1.5 mg/kg una vez al día 3, 2
- HNF intravenosa es alternativa cuando HBPM está contraindicada, con bolo de 5000 UI seguido de infusión continua ajustada para mantener aPTT de 55-85 segundos 3
- Fondaparinux es otra opción parenteral efectiva 4, 5
- La anticoagulación debe iniciarse inmediatamente al diagnóstico para minimizar extensión del trombo y prevenir embolia pulmonar fatal 4, 5
Anticoagulación a Largo Plazo
El tratamiento extendido depende del contexto clínico:
Pacientes con Cáncer Activo
- HBPM es superior a antagonistas de vitamina K (AVK) para tratamiento prolongado en pacientes oncológicos 6
- Administrar HBPM al 75-80% de la dosis inicial (150 U/kg una vez al día) durante mínimo 6 meses 6
- Continuar anticoagulación mientras exista evidencia clínica de enfermedad maligna activa (ej. enfermedad metastásica crónica) 6, 1
- Los pacientes oncológicos tienen riesgo tres veces mayor de tromboembolismo recurrente y 3-6 veces mayor riesgo de sangrado con AVK comparado con pacientes sin cáncer 6
Pacientes sin Cáncer
- Iniciar warfarina dentro de las primeras 24 horas de heparina, con INR objetivo de 2.0-3.0 6, 3
- Mantener dosis completa de heparina mínimo 5 días y hasta lograr INR >2.0 por al menos 2 días consecutivos 6
- Duración estándar de 3-6 meses para eventos con factores de riesgo transitorios 6
- Anticoagulación extendida de intensidad convencional es óptima para tromboembolismo venoso no provocado 6
Filtros de Vena Cava Inferior
Los filtros tienen indicaciones muy limitadas y específicas:
Indicaciones Absolutas
- Embolia pulmonar recurrente a pesar de anticoagulación adecuada 6, 1
- Contraindicación absoluta para anticoagulación: sangrado activo incontrolable, hemorragia cerebrovascular activa, trombocitopenia profunda y prolongada (<50,000/mm³) 6, 1
Manejo Post-Filtro
- Una vez que el riesgo de sangrado disminuye, se debe iniciar o reanudar anticoagulación para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda recurrente de extremidades inferiores 6, 1
- Los filtros sin anticoagulación aumentan significativamente el riesgo de trombosis venosa profunda recurrente (20.8% vs 11.6% a 2 años) 6
- La colocación óptima es infrarenal, 15-20 mm por debajo de la vena renal más inferior 7
Evidencia Limitada
- El estudio PREPIC demostró que los filtros reducen embolia pulmonar a corto plazo (1.1% vs 4.8% a 12 días) pero aumentan trombosis venosa profunda recurrente sin impacto en mortalidad global 6
- Los beneficios de prevenir embolia pulmonar son contrarrestados por el aumento de trombosis venosa profunda recurrente 6
Manejo de Tromboembolismo Recurrente
Si ocurre recurrencia durante anticoagulación adecuada:
- Verificar progresión de malignidad en pacientes oncológicos 6
- Si INR está subterapéutico: retratar con HNF o HBPM hasta lograr INR 2.0-3.0 6
- Si INR está terapéutico, dos opciones:
- Para pacientes en dosis reducida de HBPM: reanudar dosis completa de 200 U/kg una vez al día 6, 1
Contraindicaciones Relativas para Anticoagulación
Evaluar cuidadosamente antes de suspender anticoagulación:
- Sangrado activo (>2 unidades transfundidas en 24 horas) 6
- Lesiones intracraneales o espinales con alto riesgo de sangrado 6
- Úlcera péptica activa o gastrointestinal 6
- Hipertensión severa no controlada o maligna 6
- Trombocitopenia <50,000/mm³ 6
- Disfunción plaquetaria severa 6
- Cirugía reciente con alto riesgo de sangrado 6
Terapia Trombolítica y Trombectomía
Reservadas para casos seleccionados de embolia pulmonar masiva:
- Trombólisis dirigida por catéter es eficaz en pacientes cuidadosamente seleccionados, aunque la evidencia no es fuerte 6
- Embolectomía por catéter o quirúrgica es razonable para embolia pulmonar masiva con contraindicaciones para fibrinólisis o inestabilidad persistente post-fibrinólisis 6
- No se recomiendan para trombosis de vena cava sin compromiso hemodinámico 6