Traitement de la Dépression
Traitement de Première Ligne
Pour les patients atteints de dépression majeure, les antidépresseurs de deuxième génération (particulièrement les ISRS comme la sertraline) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) sont également efficaces comme traitements initiaux et doivent être choisis en fonction du profil d'effets secondaires, de la sévérité des symptômes et des préférences du patient. 1, 2
Options Pharmacologiques
Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) ou les IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline) constituent le traitement pharmacologique de première ligne avec des preuves de qualité modérée démontrant leur efficacité 1, 2
La sertraline est approuvée par la FDA pour le traitement de la dépression majeure chez l'adulte, avec une efficacité établie dans des essais contrôlés de 6 à 8 semaines 3
Tous les antidépresseurs de deuxième génération ont une efficacité similaire (taux de réponse d'environ 50-75%), donc le choix doit se baser sur le profil d'effets secondaires plutôt que sur l'efficacité 1, 4
Le bupropion présente moins d'effets secondaires sexuels que la fluoxétine ou la sertraline, tandis que la paroxétine a des taux plus élevés de dysfonction sexuelle 1
Options Psychothérapeutiques
La TCC démontre une efficacité équivalente aux antidépresseurs avec des taux de réponse similaires (risque relatif 0,90 [IC 95%, 0,76-1,07]) et des taux de rémission comparables (risque relatif 0,98 [IC 95%, 0,73-1,32]) 1, 2
La thérapie interpersonnelle (TIP), la thérapie comportementale d'activation, la thérapie de résolution de problèmes et la psychothérapie psychodynamique brève ont toutes des effets de taille moyenne à grande sur l'amélioration des symptômes 1
La TCC possède un effet durable qui réduit le risque de rechute même après l'arrêt du traitement, contrairement aux antidépresseurs qui ne protègent que pendant leur utilisation 5, 6
Traitement Combiné
Pour la dépression modérée à sévère ou chronique, la combinaison d'antidépresseurs et de psychothérapie est préférable, avec une amélioration symptomatique supérieure comparée à la psychothérapie seule (différence moyenne standardisée 0,30 [IC 95%, 0,14-0,45]) ou aux médicaments seuls (différence moyenne standardisée 0,33 [IC 95%, 0,20-0,47]) 1, 6
Le traitement combiné conserve les bénéfices spécifiques de chaque modalité et peut augmenter la probabilité de réponse, particulièrement dans les dépressions chroniques 5
Surveillance et Ajustement du Traitement
Évaluation Initiale
Commencer la surveillance de la réponse clinique dans les 1-2 semaines suivant l'initiation du traitement, en utilisant des instruments validés comme le PHQ-9 ou l'échelle de dépression de Hamilton 1, 2
Surveiller étroitement l'émergence d'idées suicidaires, d'agitation ou d'irritabilité, car le risque de tentatives de suicide est plus élevé durant les 1-2 premiers mois de traitement 1
Modification du Traitement
Si aucune amélioration après 6-8 semaines de traitement adéquat, modifier le régime thérapeutique en augmentant la dose, en changeant de médicament, ou en ajoutant une intervention psychologique ou pharmacologique 1
Si amélioration minime après 2-4 semaines avec une dose au niveau supérieur de la gamme standard, il devient moins probable que le patient réponde à ce médicament particulier 4
Les évaluations régulières doivent être effectuées à 4 semaines, 8 semaines et à la fin du traitement 1
Stratégies de Deuxième Ligne
Pour les patients qui ne répondent pas au traitement initial, trois options principales existent avec une efficacité similaire 1:
- Changer pour un autre antidépresseur (de la même classe ou d'une classe différente)
- Ajouter un deuxième antidépresseur d'une classe pharmacologique différente
- Augmentation avec un médicament non-antidépresseur ou une intervention psychologique
Options Avancées
La kétamine et l'eskétamine peuvent être considérées pour les patients qui n'ont pas répondu aux autres traitements, selon les lignes directrices VA/DoD 2022 1
L'électroconvulsivothérapie est particulièrement efficace pour les dépressions les plus sévères et résistantes après échec de plusieurs médicaments 1, 7
Durée du Traitement
Continuer le traitement pendant 4-9 mois après une réponse satisfaisante pour un premier épisode de dépression majeure 1, 2
Pour les patients ayant eu 2 épisodes ou plus, une durée de traitement encore plus longue est bénéfique pour prévenir les récurrences 1, 2
Les phases de traitement comprennent: phase aiguë (6-12 semaines), phase de continuation (4-9 mois), et phase de maintenance (≥1 an) 2
Considérations Spéciales
Dépression avec Anxiété Comorbide
- Pour les patients présentant des symptômes de dépression et d'anxiété, prioriser le traitement des symptômes dépressifs ou utiliser un protocole unifié combinant les traitements TCC pour la dépression et l'anxiété 1
Pièges à Éviter
Dosage inadéquat ou arrêt prématuré avant que les effets thérapeutiques ne soient atteints 2
Ne pas reconnaître la résistance au traitement après 6-8 semaines de traitement adéquat 2
Négliger la surveillance de la suicidalité, particulièrement durant la période initiale de traitement 1, 2
Omettre le besoin de thérapie de maintenance à long terme, surtout chez les patients avec épisodes récurrents 2
Ne pas réévaluer périodiquement l'utilité du traitement chez les patients recevant des antidépresseurs pendant des périodes prolongées 3