Investigation d'un bloc de branche gauche de novo chez une patiente âgée
Une échocardiographie transthoracique doit être réalisée en première intention pour exclure une cardiopathie structurelle, suivie d'une surveillance ambulatoire de l'ECG si la patiente est symptomatique. 1
Évaluation diagnostique initiale obligatoire
Échocardiographie transthoracique (Classe I)
- L'échocardiographie transthoracique est l'examen de première ligne recommandé pour tous les patients avec un bloc de branche gauche (BBG) nouvellement détecté afin d'exclure une cardiopathie structurelle et évaluer la fraction d'éjection ventriculaire gauche 1, 2
- Cet examen permet d'identifier une dysfonction systolique qui pourrait bénéficier d'une thérapie de resynchronisation cardiaque si la FEVG est réduite et le QRS ≥150 ms 1
Surveillance électrocardiographique ambulatoire
- La surveillance ambulatoire de l'ECG est indiquée (Classe I) chez les patientes symptomatiques (syncope, présyncope, palpitations) pour détecter un bloc auriculo-ventriculaire intermittent et établir une corrélation symptôme-rythme 1
- Cette investigation est particulièrement importante car environ 50% des patients avec BBG et syncope peuvent avoir un bloc AV intermittent même avec une étude électrophysiologique négative 3
Stratification du risque
Facteurs de risque élevé nécessitant une investigation plus poussée
- La combinaison d'un BBG avec un bloc AV du premier degré représente une maladie plus extensive du système de conduction avec un risque accru de progression vers un bloc cardiaque complet 1, 2
- Le BBG asymptomatique chez les personnes âgées est associé à un risque accru d'insuffisance cardiaque congestive (OR: 2.85) et de mortalité cardiovasculaire (OR: 2.35) 4
Contexte clinique critique
- Si la patiente présente des symptômes évocateurs d'infarctus du myocarde, le BBG de novo doit être considéré comme un équivalent STEMI nécessitant une évaluation immédiate pour une thérapie de reperfusion dans les 12 heures suivant le début des symptômes 3, 2
- Les critères de Sgarbossa (score ≥3) ont une spécificité de 98% pour identifier un infarctus aigu en présence d'un BBG 5
Investigations complémentaires selon le contexte
Étude électrophysiologique (Classe IIa)
- Une étude électrophysiologique est raisonnable chez les patientes avec syncope et BBG pour détecter un bloc infranodal 1
- Un intervalle HV ≥70 ms ou un bloc de second ou troisième degré His-Purkinje lors de la stimulation auriculaire justifie l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent (Classe I) 3
Imagerie cardiaque avancée (Classe IIa)
- L'imagerie cardiaque avancée est raisonnable lorsqu'une cardiopathie structurelle est suspectée mais que l'échocardiogramme n'est pas révélateur 1
Test d'effort avec imagerie (Classe IIb)
- Peut être envisagé chez les patientes asymptomatiques avec BBG lorsqu'une cardiopathie ischémique est suspectée, bien que le BBG complique l'interprétation des anomalies de mouvement pariétal 1, 6
Pièges à éviter
Ne pas implanter de stimulateur empiriquement
- L'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent n'est PAS indiquée (Classe III) pour un BBG asymptomatique sans autre anomalie de conduction, car seulement 1-2% par an progressent vers un bloc AV complet 3
- Cependant, chez les patientes âgées avec syncope inexpliquée après une investigation raisonnable, un stimulateur empirique peut être envisagé (Classe IIb), particulièrement si la syncope est imprévisible ou survient en position couchée 3
Reconnaître le BBG alternant
- Le BBG alternant (alternance entre BBG et bloc de branche droit sur des ECG successifs) nécessite un stimulateur cardiaque permanent immédiat (Classe I) même en l'absence de symptômes, car ces patients progressent rapidement vers un bloc AV complet 3