What is the indication for beta (β) blockers in cirrhosis?

Indications des Bêtabloquants dans la Cirrhose

Les bêtabloquants non sélectifs sont indiqués pour la prévention primaire du saignement chez les patients cirrhotiques avec varices œsophagiennes moyennes ou larges (>5 mm), et pour la prévention secondaire en combinaison avec la ligature endoscopique après un épisode hémorragique. 1

Prophylaxie Primaire (Prévention du Premier Saignement)

Patients AVEC Varices Moyennes/Larges

• Les bêtabloquants non sélectifs (propranolol, nadolol) constituent le traitement de première ligne pour prévenir le premier saignement chez les patients avec varices moyennes ou larges (>5 mm ou occupant >1/3 de la lumière œsophagienne). 1, 2
• Ces médicaments réduisent le risque de premier saignement de 30% à 14%, représentant une réduction de plus de 50% du risque hémorragique. 1, 2
• La ligature endoscopique représente une alternative acceptable si les bêtabloquants sont contre-indiqués ou mal tolérés. 1

Patients AVEC Petites Varices à Haut Risque

• Les bêtabloquants sont recommandés chez les patients avec petites varices ET facteurs de risque incluant: 1, 2
  • Cirrhose Child-Pugh B ou C (décompensée)
  • Présence de signes rouges (red wale marks) sur les varices à l'endoscopie
• Le carvedilol peut être considéré pour ralentir la progression des petites vers les grandes varices (20,6% vs 38,6% de progression à 24 mois). 1

Patients SANS Varices ou Avec Petites Varices Sans Facteurs de Risque

• Les bêtabloquants ne sont PAS recommandés pour prévenir la formation de varices chez les patients sans varices. 1
• Une étude avec timolol a montré l'absence de bénéfice (39% vs 40% d'incidence de varices, p=0,89) avec plus d'effets indésirables graves (18% vs 6%, p=0,006). 1
• Pour les petites varices sans facteurs de risque, la surveillance endoscopique tous les 1-2 ans est préférable au traitement systématique. 1

Prophylaxie Secondaire (Après un Saignement)

La combinaison bêtabloquants non sélectifs + ligature endoscopique des varices représente le traitement optimal pour prévenir la récidive hémorragique. 1, 2

• Le taux de récidive hémorragique est de 23% avec la thérapie combinée versus 47% avec la ligature seule. 1
• Les bêtabloquants doivent être débutés avant la sortie hospitalière une fois le patient stable (pas de saignement depuis au moins 24 heures). 1, 3
• Le traitement doit être poursuivi indéfiniment une fois initié, car l'arrêt augmente le risque de récidive hémorragique. 2

Choix du Bêtabloquant et Posologie

Molécules Recommandées

• Propranolol (non sélectif): Débuter à 40 mg/jour, titrer jusqu'à la dose maximale tolérée (généralement 80-160 mg/jour). 2, 4
• Nadolol (non sélectif): Alternative au propranolol. 1
• Carvedilol: Peut être plus efficace que le propranolol pour réduire la pression portale grâce à son activité anti-α1-adrénergique, particulièrement dans la cirrhose précoce. 1, 5

Principes de Titration

• La dose doit être titrée à la dose maximale tolérée plutôt que de cibler uniquement une réduction de fréquence cardiaque. 2, 6
• Les doses >60 mg/jour sont associées à un risque hémorragique réduit (HR ajusté 0,64) comparé aux doses <40 mg/jour. 6
• Chez les patients avec ascite, la dose maximale de propranolol à action prolongée devrait être limitée à 160 mg/jour. 2

Contre-indications et Précautions

Contre-indications Absolues

• Asthme ou BPCO sévère
• Bloc cardiaque
• Bradycardie significative
• Hypotension
• Insuffisance cardiaque décompensée 2

Situations Particulières

• Ascite réfractaire: Une prudence particulière est nécessaire, certaines données suggérant un effet potentiellement délétère du propranolol dans cette population. 5
• Insuffisance hépatique sévère: La demi-vie du propranolol est augmentée de 2,9 à 7,2 heures chez les cirrhotiques, nécessitant une surveillance accrue. 4

Surveillance Endoscopique

Patients Sans Varices

• Endoscopie de dépistage au moment du diagnostic de cirrhose. 1
• Répéter tous les 2-3 ans si cirrhose compensée. 1
• Répéter annuellement si cirrhose décompensée. 1

Patients Avec Petites Varices

• Répéter l'endoscopie tous les 1-2 ans. 1
• Surveillance annuelle si cirrhose décompensée. 1

Mécanisme d'Action et Objectif Hémodynamique

• Les bêtabloquants non sélectifs réduisent la pression portale par diminution du débit cardiaque (effet β1) et vasoconstriction splanchnique (effet β2). 1, 2
• L'objectif optimal est une réduction du gradient de pression veineuse hépatique (HVPG) ≥20% par rapport à la valeur initiale ou <12 mmHg, ce qui réduit significativement le risque hémorragique. 2
• Les patients "répondeurs" à l'HVPG ont un taux de récidive hémorragique de seulement 10%. 1

Pièges Cliniques à Éviter

• Ne pas utiliser de bêtabloquants sélectifs (métoprolol, aténolol) car ils sont sous-optimaux; passer à un bêtabloquant non sélectif si le patient en prend déjà un pour une autre indication. 1, 2
• Ne pas sous-doser: Environ 59% des patients reçoivent des doses <40 mg/jour dans la pratique courante, ce qui est insuffisant. 6
• Ne pas oublier la titration: Les patients avec ajustement posologique (à la hausse ou à la baisse) ont un risque hémorragique réduit (HR 0,69 et 0,64 respectivement). 6
• Environ 12% des patients sous bêtabloquants en prophylaxie primaire saignent quand même dans les 12 mois, nécessitant une surveillance clinique étroite. 6