Dosis de Enoxaparina para Anticoagulación en Hemodiálisis
Recomendación Principal
Para pacientes en hemodiálisis crónica que requieren anticoagulación del circuito extracorpóreo, administre enoxaparina 50-100 UI/kg (0.5-1.0 mg/kg) como bolo único al inicio de la sesión de diálisis, con una dosis mediana recomendada de 70 UI/kg para sesiones de 4 horas. 1, 2
Contexto Crítico: Diferencia Entre Anticoagulación del Circuito vs. Anticoagulación Sistémica
Es fundamental distinguir dos escenarios completamente diferentes:
Anticoagulación del Circuito de Hemodiálisis (Uso Intradialítico)
- Dosis recomendada: 50-100 UI/kg (0.5-1.0 mg/kg) como bolo único al inicio de la sesión 2
- Dosis óptima: 70 UI/kg (mediana) para sesiones de 4 horas 2
- Dosis inicial conservadora: 0.5 mg/kg es efectiva en 41% de pacientes; 59% requieren ajuste hasta 0.6-0.9 mg/kg 3
- Esta dosis previene la trombosis del circuito extracorpóreo sin causar anticoagulación sistémica significativa después de la diálisis 2
Anticoagulación Sistémica Terapéutica en Pacientes en Hemodiálisis
La enoxaparina NO está recomendada para anticoagulación sistémica terapéutica en pacientes en hemodiálisis debido al riesgo significativo de sangrado. 4, 1
- Alternativa preferida: Heparina no fraccionada (HNF), que no requiere ajuste renal y no se acumula 4, 1
- Si se usa enoxaparina para profilaxis de tromboembolismo venoso: 30 mg subcutáneo una vez al día 1, 5
- Riesgo de sangrado mayor: 6.8% con enoxaparina 30 mg diario para profilaxis en pacientes hospitalizados en hemodiálisis 5
Algoritmo de Dosificación para Anticoagulación del Circuito
Paso 1: Dosis Inicial
- Inicie con 0.5 mg/kg (50 UI/kg) como bolo único al inicio de la sesión 3, 6
- Para pacientes con riesgo hemorrágico conocido, mantenga esta dosis conservadora 6
Paso 2: Evaluación y Ajuste
- Evalúe la presencia de manifestaciones trombóticas durante la sesión de 4 horas 3
- Si hay coagulación del circuito: aumente gradualmente en incrementos de 0.1 mg/kg hasta máximo 0.9-1.0 mg/kg 3, 2
- La dosis de 0.5 mg/kg es suficiente en aproximadamente 40% de pacientes 3
Paso 3: Momento de Administración
- Administre el bolo completo al inicio de la sesión de hemodiálisis 3, 2, 6
- No se requiere infusión continua 2
Consideraciones de Seguridad Críticas
Riesgo de Sangrado
- Evite procedimientos invasivos durante 12 horas después de la diálisis con enoxaparina, ya que el efecto anticoagulante persiste al menos 4 horas post-inyección 7
- La actividad anti-Xa permanece elevada (>100 segundos) hasta 4 horas después del final de la sesión 7
- A las 44 horas post-inyección (inicio de la siguiente sesión), la actividad anti-Xa es baja o ausente (<100 segundos) 7
Contraindicaciones para Anticoagulación Sistémica
NO use enoxaparina en dosis terapéuticas para anticoagulación sistémica en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min o en hemodiálisis debido a: 4, 7
- Acumulación del fármaco (reducción del 39% en el aclaramiento) 4
- Aumento de 35% en la exposición al fármaco con dosis repetidas 4
- Riesgo de sangrado mayor aumentado 3.88 veces (OR 3.88; IC 95% 1.78-8.45) 4
- Riesgo relativo de hemorragia mayor de 15.0 en insuficiencia renal 4
Alternativas para Anticoagulación Sistémica
Heparina No Fraccionada (Preferida)
Para anticoagulación sistémica terapéutica en pacientes en hemodiálisis, use heparina no fraccionada: 4, 1
- Dosis: 60 UI/kg bolo IV (máximo 4000 U) seguido de infusión de 12 UI/kg/h (máximo 1000 U/h) 1
- Ajuste según aPTT objetivo de 60-80 segundos 1
- No requiere ajuste renal y no se acumula 4, 1
Fondaparinux
Monitoreo
Para Anticoagulación del Circuito
- No se requiere monitoreo rutinario de anti-Xa para dosis intradialíticas 2
- Evaluación clínica de coagulación del circuito es suficiente 3, 2
Para Anticoagulación Sistémica (Si Absolutamente Necesaria)
- Monitoree niveles pico de anti-Xa 4 horas después de la administración 1
- Rango terapéutico objetivo: 0.5-1.0 UI/mL 1, 8
- Realice monitoreo solo después de 3-4 dosis 1
Advertencias Especiales
- Nunca cambie entre enoxaparina y heparina no fraccionada una vez iniciada la terapia, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado 4, 1, 8
- La trombocitopenia se asocia con sangrado (OR 4.23, P=0.004) en pacientes en hemodiálisis que reciben enoxaparina 5
- Tres muertes por hemorragia fatal se reportaron en un estudio de 322 pacientes en hemodiálisis que recibieron enoxaparina 30 mg diario para profilaxis 5