Melhor Escolha de Hipnótico para Paciente Idoso em Hemodiálise na UTI Pós-PCR
Para um paciente idoso em hemodiálise na UTI após parada cardiorrespiratória, recomendo fentanil ou remifentanil como primeira linha para analgesia e sedação, seguido por propofol se necessário para sedação adicional ou controle de tremores, evitando benzodiazepínicos de longa ação devido ao acúmulo de metabólitos na insuficiência renal. 1
Estratégia de Sedação Baseada em Analgesia
Opioides (fentanil ou remifentanil) são a primeira linha para analgesia e sedação em pacientes pós-PCR em ventilação mecânica, sendo particularmente eficazes para controle de tremores durante o manejo de temperatura alvo 1
A estratégia analgesia-primeiro é recomendada, onde opioides formam a base da sedação antes de adicionar agentes GABAérgicos 1
Fentanil e remifentanil são preferidos porque reduzem o ponto de ajuste de tremores no hipotálamo anterior 1
Considerações Críticas para Insuficiência Renal em Hemodiálise
Acúmulo de Metabólitos e Meia-Vida Prolongada
Pacientes com insuficiência renal aguda apresentam clearance reduzido de midazolam (1.9 vs 2.8 mL/min/kg) e meia-vida prolongada (13 vs 7.6 horas) 2
O metabólito 1-hidroxi-midazolam glucuronídeo acumula-se até 10 vezes os níveis do fármaco original em pacientes com insuficiência renal aguda, com meia-vida superior a 25 horas 2
Evite infusões contínuas de benzodiazepínicos devido ao risco de acúmulo significativo e despertar retardado 1, 2
Propofol como Segunda Linha
Quando analgesia com opioides não alcança sedação adequada ou controle de tremores, propofol é preferido devido à meia-vida curta e menor risco de delirium comparado aos benzodiazepínicos 1
Propofol tem clearance rápida e permite titulação precisa, essencial para neuroprognosticação 1, 3
Cuidado: propofol pode causar hipotensão significativa, especialmente em idosos e pacientes com choque pós-PCR; iniciar como infusão contínua com ajustes lentos (>5 minutos) 3
Considerações Específicas para Paciente Idoso
Idosos apresentam meia-vida aproximadamente 2 vezes maior para midazolam, com aumento de 15-100% no volume de distribuição e redução de 25% no clearance 2
Idosos requerem doses mais baixas de benzodiazepínicos devido à maior sensibilidade aos efeitos sedativos 4, 5
Evite bolus rápidos ou repetidos em idosos para minimizar depressão cardiorrespiratória, hipotensão, apneia e dessaturação 3
Objetivos Únicos da Sedação Pós-PCR
Os objetivos de sedação pós-PCR diferem fundamentalmente de outros pacientes de UTI: estes pacientes já estão inconscientes devido à lesão cerebral, não necessitando sedação para tolerância ao ventilador 1
A sedação visa: (1) prevenir recordação durante bloqueio neuromuscular, (2) controlar tremores durante manejo de temperatura, (3) reduzir consumo cerebral de oxigênio, (4) controlar convulsões 1
Sedação excessiva ou prolongada atrasa neuroprognosticação precisa, podendo levar à retirada prematura de suporte vital 1
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Metabolismo Alterado e Clearance de Drogas
O metabolismo e clearance de drogas estão consideravelmente alterados durante manejo de temperatura alvo, especialmente com hipotermia, atrasando despertar 1
Despertar tardio (após dia 7) é comum nesta população, e acúmulo de sedativos pode levar a neuroprognosticação imprecisa 1
Monitorização Durante Bloqueio Neuromuscular
Quando bloqueio neuromuscular é usado para prevenir tremores, a sedação deve ser profunda o suficiente para prevenir consciência 1
Sedação e bloqueio neuromuscular mascaram manifestações clínicas de convulsões, justificando monitorização por EEG (seriada ou contínua) 1
Apenas 3 UTIs em revisão sistemática usavam rotineiramente monitorização eletroencefalográfica durante paralisia 6
Instabilidade Hemodinâmica
Muitos pacientes pós-PCR apresentam choque ou dependência de vasopressores; sedação excessiva agrava instabilidade hemodinâmica 1
Propofol pode causar bradicardia, assistolia e raramente parada cardíaca, especialmente quando fentanil é administrado concomitantemente 3
Considere administração intravenosa de anticolinérgicos (atropina ou glicopirrolato) para modificar aumentos potenciais no tono vagal 3
Protocolo Prático Recomendado
Iniciar com fentanil em infusão contínua (0.5-10 mcg/kg/h) como base analgésica e sedativa 1, 6
Se sedação inadequada ou tremores persistentes, adicionar propofol em infusão contínua com ajustes lentos, evitando bolus em idosos 1, 3
Evitar benzodiazepínicos em infusão contínua devido ao acúmulo de metabólitos na insuficiência renal e risco aumentado de delirium 1, 2
Monitorizar triglicerídeos séricos se propofol for usado por períodos prolongados (1 mL de propofol contém aproximadamente 0.1 g de gordura) 3
Reduzir gradualmente as infusões antes da extubação para evitar despertar abrupto com ansiedade e agitação 3
Considerar monitorização por EEG se bloqueio neuromuscular for necessário para detectar convulsões 1