Tratamento da Insônia em Paciente Pós-Extubação Consciente
Abordagem Inicial Prioritária
Para um paciente já extubado e consciente com insônia, inicie imediatamente com intervenções comportamentais simples e considere zolpidem 5-10 mg (dose menor em idosos) como primeira linha farmacológica se as medidas não-farmacológicas forem insuficientes no ambiente hospitalar agudo. 1, 2
Estratégia Comportamental Imediata (Implementar Primeiro)
Mesmo no ambiente hospitalar agudo, implemente estas medidas comportamentais imediatamente: 2
- Controle de estímulos: O paciente deve usar o leito apenas para dormir, sair da cama se não conseguir dormir em aproximadamente 20 minutos, e retornar apenas quando sonolento 3
- Otimização do ambiente hospitalar: Minimize verificações de sinais vitais noturnos quando seguro clinicamente, reduza exposição a ruído e luz, evite atividades estimulantes antes de dormir, e limite cafeína após o início da tarde 2
- Horários regulares: Mantenha horários consistentes de sono e despertar, apesar das interrupções do ambiente hospitalar 2
Algoritmo de Tratamento Farmacológico
Primeira Linha Farmacológica
Zolpidem é o agente preferencial para insônia de início do sono: 1, 2
- Dose: 10 mg em adultos, 5 mg em idosos (dose máxima devido ao aumento da sensibilidade, risco de quedas e comprometimento cognitivo) 1
- Vantagens: Eficácia comprovada para reduzir latência do sono, meia-vida curta minimiza sedação residual 3
Ramelteon 8 mg como alternativa de primeira linha: 1, 4
- Indicações específicas: Pacientes com histórico de abuso de substâncias ou preocupações sobre riscos de agonistas de receptores benzodiazepínicos 3, 1
- Perfil: Meia-vida muito curta, reduz latência do sono mas tem pouco efeito na manutenção do sono 3
Para Insônia de Manutenção do Sono
Se o problema principal for despertar durante a noite: 1
- Eszopiclone 2-3 mg: Meia-vida relativamente longa, mais provável de melhorar manutenção do sono 3, 1, 5
- Suvorexant (antagonista do receptor de orexina): Recomendado especificamente para problemas de manutenção do sono 1, 2
Segunda Linha (Se Primeira Linha Falhar)
- Temazepam 15 mg: Para insônia de início e manutenção do sono 1
- Doxepina 3-6 mg: Especificamente para insônia de manutenção do sono 1
Medicamentos a EVITAR no Paciente Pós-Extubação
Anti-histamínicos de venda livre (difenidramina): 1, 2
- Não recomendados devido à falta de dados de eficácia, efeitos anticolinérgicos, sedação diurna e risco de delirium, especialmente em idosos e pacientes clinicamente doentes
Antipsicóticos: 2
- Não devem ser usados como tratamento de primeira linha devido a efeitos colaterais metabólicos problemáticos
Benzodiazepínicos de ação prolongada (flurazepam): 2
- Evitar devido à meia-vida prolongada e aumento do risco de quedas
Lorazepam e outros benzodiazepínicos: 1
- Considerados opções de segunda ou terceira linha, com riscos significativos incluindo dependência, reações de abstinência, comprometimento cognitivo, quedas e sedação diurna, particularmente em idosos
Considerações Críticas de Segurança
Duração do Tratamento
- Uso de curto prazo apenas (tipicamente menos de 4 semanas para insônia aguda), usando a menor dose eficaz pelo menor período possível 1, 2
- Reavaliação periódica obrigatória para evitar dependência e tolerância 1
Populações Especiais
- Requerem doses menores (zolpidem 5 mg máximo)
- Maior risco de quedas, comprometimento cognitivo e comportamentos complexos do sono
- Mais propensos a relatar problemas de manutenção do sono
Pacientes com demência ou comprometimento cognitivo: 2
- Evitar benzodiazepínicos completamente devido à relação risco-benefício inaceitável
Interações e Efeitos Aditivos
- Evitar álcool e outros depressores do SNC: Efeitos aditivos aumentam significativamente os riscos, incluindo comportamentos complexos do sono, comprometimento cognitivo, quedas e fraturas 5, 4
- Considerar ajuste de dose para baixo do eszopiclone e depressores concomitantes do SNC 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não prescrever hipnóticos sem implementar estratégias comportamentais: Abordagens combinadas são mais eficazes e permitem doses menores de medicação 2
- Não usar agentes sedativos sem considerar seus efeitos específicos: Combine a meia-vida da medicação com a queixa específica de sono do paciente (início vs. manutenção) 1, 2
- Não combinar múltiplas medicações sedativas: Aumenta significativamente os riscos, particularmente em pacientes idosos 1
- Não continuar farmacoterapia a longo prazo sem reavaliação periódica: Dependência e tolerância podem se desenvolver 1, 2