What is the treatment of choice for postherpetic neuralgia?

Tratamiento de Elección para Neuralgia Postherpética

El gabapentín es el tratamiento oral de primera línea para la neuralgia postherpética, iniciando con 300 mg el día 1,600 mg el día 2, y 900 mg el día 3, titulando hasta 1800-3600 mg/día en tres dosis divididas según sea necesario para el alivio del dolor. 1, 2

Tratamientos de Primera Línea

Gabapentín (Opción Preferida)

• El American College of Physicians recomienda gabapentín como tratamiento farmacológico oral de primera línea, con eficacia demostrada en el rango de 1800-3600 mg/día, sin beneficio adicional demostrado por encima de 1800 mg/día 1, 2
• La FDA ha establecido la eficacia del gabapentín en estudios controlados con placebo que demostraron reducción significativa del dolor en pacientes con neuralgia persistente por al menos 3 meses después de la curación del herpes zóster 3
• Se requiere un ensayo adecuado de 3-8 semanas para titulación más 2 semanas a dosis máxima tolerada, lo que puede tomar 2 meses o más para evaluar apropiadamente la eficacia 2
• Precaución crítica: La farmacocinética no lineal del gabapentín debido a la absorción saturable en el intestino delgado proximal requiere dosificación dividida a lo largo del día 2
• Ajuste renal obligatorio: La reducción de dosis es mandatoria en insuficiencia renal, con ajustes específicos basados en el aclaramiento de creatinina (por ejemplo, 200-700 mg/día para pacientes con aclaramiento de creatinina de 15-29 mL/min) 2

Antidepresivos Tricíclicos

• Los antidepresivos tricíclicos tienen excelente eficacia con un número necesario a tratar (NNT) de 2.64, haciéndolos altamente efectivos para la neuralgia postherpética 1
• La nortriptilina es preferida sobre la amitriptilina debido a mejor tolerabilidad con beneficio analgésico equivalente 1
• Se puede iniciar con 10-25 mg al acostarse y aumentar cada 3-7 días hasta una dosis final de 25-100 mg al acostarse según tolerancia, minimizando los efectos de sedación diurna 1

Tratamientos Tópicos

• Los parches de lidocaína al 5% proporcionan excelente eficacia (NNT = 2) con absorción sistémica mínima, haciéndolos particularmente adecuados para pacientes ancianos o aquellos con comorbilidades 1, 4
• Los parches pueden usarse durante 12-24 horas en áreas afectadas, entregando medicación gradualmente durante horas 1
• La capsaicina, disponible como parche dérmico al 8% o crema, puede proporcionar alivio del dolor durante al menos 12 semanas, con eritema y dolor como efectos secundarios comunes que pueden mitigarse aplicando lidocaína al 4% durante 60 minutos antes de la aplicación de capsaicina 1

Tratamientos de Segunda Línea

Pregabalina

• La pregabalina debe considerarse si los pacientes tienen respuesta inadecuada al gabapentín, con un NNT de 4.93 y dosis efectiva típicamente en el rango de 150-600 mg/día en dos dosis divididas 1, 5
• La FDA ha establecido la eficacia de pregabalina en estudios que inscribieron pacientes con neuralgia persistente durante al menos 3 meses después de la curación del sarpullido de herpes zóster 5
• Advertencia importante: Los pacientes con aclaramiento de creatinina entre 30-60 mL/min toleraron pregabalina menos bien que pacientes con aclaramiento de creatinina mayor de 60 mL/min, evidenciado por tasas más altas de discontinuación debido a reacciones adversas 5

Opioides (Uso Limitado)

• Ciertos opioides (oxicodona, morfina de liberación prolongada, metadona) muestran eficacia (NNT = 2.67), pero no deben usarse como agentes de primera línea debido a riesgos de pronocicepción, deterioro cognitivo, depresión respiratoria, cambios endocrinos/inmunológicos, y potencial de mal uso y adicción 1
• El tramadol muestra eficacia con un NNT de 4.76 1

Terapia Combinada

• La terapia combinada, como morfina con gabapentín, puede ser más efectiva cuando los agentes únicos proporcionan alivio inadecuado, permitiendo dosis más bajas de cada medicación mientras proporciona efectos aditivos 1
• La anestesia local y el gabapentín comprenden compatibilidad sobresaliente 6

Consideraciones Especiales para Pacientes Ancianos

• Iniciar con dosis más bajas y titular más lentamente es recomendado para pacientes ancianos, con tratamientos tópicos siendo particularmente valiosos debido a efectos sistémicos mínimos 1, 4
• Evaluar la función renal antes de iniciar gabapentinoides, con ajuste de dosis basado en el aclaramiento de creatinina 7
• Los efectos secundarios de medicación como somnolencia, mareo y confusión mental con gabapentinoides deben monitorearse estrechamente, especialmente en pacientes ancianos 1, 7

Trampas Comunes y Advertencias

• La lamotrigina NO está recomendada para neuralgia postherpética debido a falta de evidencia convincente de eficacia y riesgo de erupción asociada a lamotrigina 1
• Evitar la subtitulación y la evaluación prematura de eficacia con gabapentín; el ajuste renal es crucial para prevenir toxicidad 2
• La reevaluación periódica de la terapia continua es recomendada, ya que la neuralgia postherpética puede mejorar con el tiempo 1

Opciones Intervencionistas para Casos Refractarios

• Para pacientes con dolor intratable persistente que fallan el manejo conservador, técnicas intervencionistas más invasivas pueden usarse como medidas de alivio del dolor 8, 9
• La inyección subcutánea de toxina botulínica A o triamcinolona, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, estimulación nerviosa periférica, y bloqueo del ganglio estrellado se recomiendan primero, seguidos por bloqueo paravertebral y radiofrecuencia pulsada 9
• La radiofrecuencia pulsada y la toxina botulínica tipo A fueron las dos intervenciones individuales más efectivas en metaanálisis 10
• Si el dolor severo persiste, la estimulación de médula espinal podría considerarse 9