How to treat orthostatic hypotension?

Điều trị huyết áp tư thế tụt

Bắt đầu bằng các biện pháp không dùng thuốc cho tất cả bệnh nhân, sau đó thêm midodrine hoặc fludrocortisone nếu triệu chứng vẫn còn, với mục tiêu giảm thiểu triệu chứng tư thế chứ không phải phục hồi huyết áp bình thường. 1

Xác định và loại bỏ nguyên nhân có thể đảo ngược

• Ngừng hoặc thay đổi thuốc gây hại là bước đầu tiên quan trọng nhất, vì suy tự chủ do thuốc là nguyên nhân thường gặp nhất của huyết áp tư thế tụt 1
• Các thuốc cần xem xét ngừng bao gồm: lợi tiểu, thuốc giãn mạch, thuốc ức chế RAS (ACE inhibitors, ARBs), thuốc chẹn kênh canxi, thuốc tâm thần, và thuốc chẹn alpha-adrenergic 1
• Đối với bệnh nhân có huyết áp tư thế tụt, cần chuyển sang thuốc thay thế chứ không chỉ giảm liều 1
• Đánh giá và điều chỉnh tình trạng mất nước, mất máu, hoặc các rối loạn nội tiết 1, 2

Biện pháp không dùng thuốc (áp dụng cho tất cả bệnh nhân)

Điều chỉnh chế độ ăn uống và nước

• Tăng lượng nước uống lên 2-3 lít mỗi ngày nếu không có chống chỉ định như suy tim 1
• Tăng lượng muối lên 6-9g mỗi ngày nếu không có chống chỉ định 1
• Uống nước nhanh (≥480 mL) có thể giúp giảm triệu chứng tạm thời, với hiệu quả đỉnh sau 30 phút 1
• Ăn nhiều bữa nhỏ thay vì ít bữa lớn để giảm hạ huyết áp sau ăn 1

Điều chỉnh tư thế và vận động

• Nâng đầu giường lên 10 độ khi ngủ để ngăn ngừa đa niệu ban đêm, duy trì phân bố dịch tốt hơn, và giảm tăng huyết áp ban đêm 1
• Thay đổi tư thế từ từ và theo từng giai đoạn 1
• Các động tác đối kháng thể chất khi có triệu chứng: khoanh chân, ngồi xổm, cúi người về phía trước, và căng cơ 1

Dụng cụ hỗ trợ

• Sử dụng quần áo nén (bít tất nén đến thắt lưng và đai nén bụng) để giảm ứ trệ tĩnh mạch 1

Điều trị bằng thuốc

Chỉ định

• Cân nhắc điều trị bằng thuốc khi các biện pháp không dùng thuốc không kiểm soát đủ triệu chứng 1
• Mục tiêu điều trị là giảm thiểu triệu chứng tư thế, không phải phục hồi huyết áp bình thường 1

Thuốc hàng đầu

Midodrine (thuốc chủ vận alpha-1)

• Liều khởi đầu: 2,5-5mg ba lần mỗi ngày, có thể tăng lên 10mg ba lần mỗi ngày 1, 3
• Tăng huyết áp tâm thu khi đứng 15-30 mmHg trong 2-3 giờ 1
• Tránh dùng liều cuối cùng sau 6 giờ chiều để ngăn tăng huyết áp tư thế nằm khi ngủ 1
• Thận trọng ở nam giới lớn tuổi do có thể gây vấn đề đường tiểu 1
• FDA chấp thuận cho điều trị huyết áp tư thế tụt có triệu chứng 3

Fludrocortisone (mineralocorticoid)

• Liều khởi đầu: 0,05-0,1mg mỗi ngày, chuẩn độ lên 0,1-0,3mg mỗi ngày 1
• Hoạt động thông qua giữ natri và tác động lên thành mạch máu 1
• Chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim hoạt động hoặc rối loạn chức năng tim nặng 1
• Tránh dùng ở bệnh nhân có tăng huyết áp tư thế nằm sẵn có hoặc bệnh thận nặng 1
• Theo dõi tăng huyết áp tư thế nằm và hạ kali máu định kỳ 1

Thuốc thay thế cho trường hợp kháng trị

Droxidopa

• FDA chấp thuận cho huyết áp tư thế tụt do rối loạn thần kinh 1, 2
• Có thể cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân Parkinson, suy tự chủ nguyên phát, và teo đa hệ thống 1

Pyridostigmine

• Có lợi cho huyết áp tư thế tụt kháng trị ở bệnh nhân cao tuổi không đáp ứng với các điều trị khác 1
• Ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc thay thế như fludrocortisone 1
• Tác dụng phụ thường gặp: buồn nôn, nôn, chuột rút bụng, đổ mồ hôi, tiết nước bọt, và tiểu không tự chủ 1

Điều trị phối hợp

• Đối với bệnh nhân không đáp ứng với đơn trị liệu, cân nhắc phối hợp midodrine và fludrocortisone 1

Theo dõi và cân nhắc đặc biệt

• Đo huyết áp sau 5 phút nằm/ngồi, sau đó ở 1 và 3 phút sau khi đứng để ghi nhận thay đổi tư thế 1
• Theo dõi cải thiện triệu chứng và phát triển tăng huyết áp tư thế nằm 1
• Tăng huyết áp tư thế nằm là yếu tố hạn chế quan trọng nhất của điều trị 1
• Tái đánh giá bệnh nhân trong vòng 1-2 tuần sau khi thay đổi thuốc 1
• Cân bằng lợi ích của tăng huyết áp khi đứng với nguy cơ làm nặng thêm tăng huyết áp tư thế nằm 1
• Chỉ tiếp tục điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân có cải thiện triệu chứng đáng kể 3

Trường hợp đặc biệt

• Đối với bệnh nhân có cả tăng huyết áp và huyết áp tư thế tụt: cân nhắc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài hoặc thuốc ức chế RAS làm điều trị hàng đầu 1
• Bệnh nhân đái tháo đường: đánh giá bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch 1
• Bệnh nhân chạy thận nhân tạo: midodrine được loại bỏ bởi thẩm phân 3
• Bệnh nhân suy thận: bắt đầu với liều midodrine 2,5mg 3