Why is the choice between surgery and radiation therapy for laryngeal cancer difficult?

Tại sao việc lựa chọn giữa phẫu thuật và xạ trị ung thư thanh quản lại khó khăn?

Việc lựa chọn giữa phẫu thuật và xạ trị cho ung thư thanh quản rất khó khăn vì cả hai phương pháp đều cho tỷ lệ sống sót tương đương nhau, nhưng khác biệt về tỷ lệ bảo tồn thanh quản, độc tính điều trị, và kết quả chức năng - trong khi không có nghiên cứu ngẫu nhiên trực tiếp nào so sánh hai phương pháp này. 1

Các yếu tố làm cho quyết định phức tạp

1. Tỷ lệ sống sót tương đương nhưng kết quả bảo tồn thanh quản khác biệt

• Cả phẫu thuật bảo tồn cơ quan, xạ trị đơn thuần, và hóa xạ trị đồng thời đều cho tỷ lệ sống sót tương tự nhau khi kết hợp với phẫu thuật cứu vãn 1
• Tuy nhiên, tỷ lệ bảo tồn thanh quản dài hạn sau xạ trị thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật (90.1% so với 97.4%, p=0.05) do nhu cầu cắt thanh quản toàn bộ khi tái phát 2
• Đối với bệnh nhân T2, tỷ lệ cần cắt thanh quản toàn bộ khi tái phát sau xạ trị đặc biệt cao 1

2. Thiếu bằng chứng từ nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

• Không có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp giữa xạ trị và phẫu thuật bảo tồn cho ung thư thanh quản giai đoạn giới hạn (T1-T2) 1
• Các khuyến cáo dựa trên nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và hồi cứu, phân tích thứ cấp, và nghiên cứu cánh tay đơn 1
• Sự thiếu vắng dữ liệu ngẫu nhiên làm cho việc so sánh kết quả chức năng (chất lượng giọng nói, khả năng nuốt) giữa hai phương pháp không thể thực hiện được 1

3. Phổ rộng của bệnh giai đoạn giới hạn

• Ung thư thanh quản giai đoạn giới hạn bao gồm một phổ rộng các bệnh lý, từ tổn thương thuận lợi đến không thuận lợi 1
• Bác sĩ lâm sàng phải vận dụng khả năng phán đoán khi khuyến cáo điều trị trong nhóm này 1

4. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị

Các yếu tố sau đây làm cho quyết định trở nên phức tạp 1:

• Yếu tố u bướu: Mức độ lan rộng và thể tích u, xâm lấn commissure trước, di căn hạch, đặc điểm hình ảnh học (u nông hay xâm lấn sâu), độ di động dây thanh 1
• Yếu tố bệnh nhân: Tuổi, nghề nghiệp, sở thích của bệnh nhân, khả năng tuân thủ điều trị, bệnh đi kèm 1
• Yếu tố hệ thống y tế: Sự sẵn có của chuyên môn về xạ trị hoặc phẫu thuật, dịch vụ hỗ trợ và phục hồi chức năng 1
• Tiền sử: Tiền sử tổn thương ác tính ở vùng đầu cổ 1

5. Sự khác biệt về độc tính và biến chứng

• Phẫu thuật gây khàn giọng vĩnh viễn nhưng có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn 1, 2
• Xạ trị có thể cho kết quả chức năng tốt hơn nhưng có nguy cơ độc tính cấp tính cao hơn, đặc biệt khi kết hợp với hóa trị 1
• Kết hợp phẫu thuật với xạ trị làm tổn hại kết quả chức năng và nên tránh 1

6. Các tình huống lâm sàng đặc biệt

• Xâm lấn commissure trước: Là yếu tố tiên lượng xấu cho xạ trị (p=0.01), làm nghiêng về lựa chọn phẫu thuật 2
• U T2 thanh môn không thuận lợi: U xâm lấn sâu trên hình ảnh học, có hoặc không có lan rộng dưới thanh môn, với độ di động dây thanh bị suy giảm - có thể cân nhắc phẫu thuật supracricoid với cricohyoidoepiglottopexy hoặc hóa xạ trị đồng thời 1
• Khi phẫu thuật bảo tồn thanh quản không khả thi hoặc kết quả chức năng dự kiến không thỏa đáng: Hóa xạ trị đồng thời có thể được sử dụng 1
• Khi không có chuyên môn phẫu thuật: Xạ trị hoặc hóa xạ trị là lựa chọn 1

Các cạm bẫy thường gặp cần tránh

• Không đánh giá đầy đủ khả năng bảo tồn thanh quản: Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá về khả năng áp dụng phương pháp bảo tồn thanh quản và được thông báo về các lựa chọn điều trị 1
• Cắt bỏ với bờ hẹp sau đó xạ trị bổ trợ: Đây không phải là phương pháp điều trị chấp nhận được 1
• Kết hợp phẫu thuật với xạ trị cho bệnh giai đoạn giới hạn: Nên tránh vì làm tổn hại kết quả chức năng 1
• Không cân nhắc khả năng phẫu thuật cứu vãn: Tái phát tại chỗ sau xạ trị có thể được cứu vãn bằng phẫu thuật bảo tồn cơ quan, nhưng tỷ lệ đáng kể bệnh nhân sẽ cần cắt thanh quản toàn bộ 1

Thuật toán quyết định

Đối với u T1 thanh môn:

• U nông, giới hạn ở 1/3 giữa dây thanh: Cắt bỏ nội soi laser là ưu tiên 1
• U không rõ ràng, niêm mạc bất thường lan rộng: Xạ trị được ưu tiên 1

Đối với u T2 thanh môn thuận lợi:

• U nông trên hình ảnh học, độ di động dây thanh bình thường: Xạ trị được nhiều bác sĩ ưu tiên vì tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao và kết quả chức năng tốt 1
• Bệnh nhân sẵn sàng hy sinh chất lượng giọng nói để cải thiện kiểm soát tại chỗ: Phẫu thuật supracricoid với cricohyoidoepiglottopexy là lựa chọn hợp lý 1

Đối với u T2 thanh môn không thuận lợi:

• Phẫu thuật bảo tồn cơ quan mở hoặc hóa xạ trị đồng thời (ở bệnh nhân có hạch dương tính) 1

Đối với u thanh môn trên T1-T2:

• U thuận lợi (nông, độ di động dây thanh còn): Xạ trị đơn thuần hoặc phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân được chọn lọc 1
• U không thuận lợi (xâm lấn sâu): Phẫu thuật mở bảo tồn cơ quan có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tốt hơn 1