Manejo de Acidosis Metabólica Severa con Bicarbonato Bajo
Recomendación Principal
Con un bicarbonato de 18.9 mmol/L, se debe considerar tratamiento farmacológico con bicarbonato de sodio, especialmente si el pH es <7.2 o si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica con dependencia de vasopresores. 1, 2
Evaluación Inicial Crítica
- Mida el pH arterial inmediatamente - el nivel de bicarbonato solo no determina la severidad; necesita correlacionarlo con el pH sanguíneo 3, 4
- Calcule el anion gap [(Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)] para determinar la causa de la acidosis metabólica 4
- Evalúe signos de shock: presión arterial sistólica <80 mmHg, tiempo de llenado capilar ≥2 segundos, necesidad de vasopresores 5
- Descarte hipoglucemia (glucosa <3 mmol/L) que puede coexistir y empeorar el cuadro 5
Criterios para Tratamiento con Bicarbonato
Indicaciones Definitivas (FDA)
El bicarbonato de sodio está indicado para 2:
- Acidosis metabólica severa en enfermedad renal
- Diabetes no controlada con cetoacidosis
- Insuficiencia circulatoria por shock o deshidratación severa
- Paro cardíaco
- Acidosis láctica primaria severa
Umbrales Específicos de Tratamiento
- pH ≤7.0: Administre bicarbonato para elevar el pH hasta 7.2 3
- Bicarbonato <18 mmol/L con enfermedad renal crónica: Considere tratamiento farmacológico 1
- pH <7.2 con dependencia de vasopresores: El bicarbonato puede mejorar la presión arterial media y potencialmente reducir mortalidad 6
Protocolo de Administración
Dosis y Cálculo
- Dosis típica inicial: 110 mmol en las primeras 24 horas (dosis mediana observada en estudios) 6
- Cálculo del déficit: Administre la cantidad calculada para elevar el pH hasta 7.2, no más 3
- Vía de administración: Intravenosa exclusivamente 2
Precauciones Críticas Durante la Administración
- NO use bicarbonato para acidosis láctica por hipoperfusión tisular a menos que el pH sea <7.15 5
- Evite alcalosis de rebote: Monitoree pH y gases arteriales estrechamente durante el tratamiento 4
- Monitoree potasio sérico: Los cambios en pH alteran las concentraciones de potasio plasmático 4
- En pacientes ventilados: Tenga extremo cuidado de no permitir elevación rápida de PCO2 antes de corregir parcialmente la acidosis 5
Manejo Según Contexto Clínico
Paciente con Shock y Acidosis
- Resucitación con volumen primero: 20-40 ml/kg de solución salina 0.9% o albúmina humana 4.5% 5
- Meta de presión arterial media: ≥65 mmHg 5
- Noradrenalina como vasopresor de primera línea 5
- Considere bicarbonato si pH <7.15 después de resucitación inicial 5
- El bicarbonato en pacientes con dependencia de vasopresores mostró OR ajustado de 0.52 para mortalidad en UCI 6
Paciente con Insuficiencia Renal
- Inicie tratamiento cuando bicarbonato <18 mmol/L 1
- Meta de CO2 total sérico: >22 mmol/L para mejorar histología ósea y reducir catabolismo proteico 5
- Evite sales de citrato: Pueden aumentar absorción de aluminio en pacientes con enfermedad renal 5
Paciente en Coma con Acidosis
- Mantenga vía aérea permeable 5
- Considere intubación electiva si Glasgow ≤8 5
- Corrija hipoglucemia inmediatamente 5
- Use albúmina humana si hay shock concomitante (mortalidad 5% vs 46% con salina) 5
Tratamiento de la Causa Subyacente
La terapia con bicarbonato debe superponerse a medidas para controlar la causa básica de la acidosis 2:
- Cetoacidosis diabética: Insulina como tratamiento primario 2
- Shock: Restauración del volumen sanguíneo 2
- Acidosis láctica: Mejorar entrega de oxígeno a tejidos 1
- Diarrea severa: Reposición de líquidos y electrolitos 2
Monitoreo Requerido
- Gases arteriales: Antes, durante y después de la administración de bicarbonato 4
- Electrolitos séricos: Especialmente potasio, cada 4-6 horas durante tratamiento activo 4
- Gasto urinario: <1 ml/kg/hora indica hipoperfusión renal persistente 5
- Presión arterial: Continua si hay inestabilidad hemodinámica 5