Causas de Hiperlactatemia No Asociada a Choque
La hiperlactatemia sin choque (hiperlactatemia tipo B) ocurre principalmente por toxicidad medicamentosa, disfunción hepática, insuficiencia renal, errores innatos del metabolismo, y glucólisis aeróbica acelerada por estimulación beta-adrenérgica excesiva, sin hipoperfusión tisular evidente. 1, 2
Clasificación Fundamental
La hiperlactatemia se divide en dos tipos según su mecanismo fisiopatológico 1, 2:
- Tipo A: Relacionada con hipoperfusión tisular e hipoxia (shock, insuficiencia cardíaca, isquemia mesentérica)
- Tipo B: Sin hipoperfusión evidente, causada por alteraciones metabólicas, toxicidad medicamentosa o malignidad 1
Causas Principales de Hiperlactatemia Tipo B (Sin Choque)
1. Toxicidad Medicamentosa
Metformina es la causa medicamentosa más significativa clínicamente 1:
- Incidencia: 2-9 casos por 100,000 pacientes/año 1, 2
- El riesgo aumenta dramáticamente con insuficiencia renal (eGFR <30 mL/min/1.73m²) 3
- Contraindicada cuando eGFR <30 mL/min/1.73m² 3
- Pacientes mayores de 65 años tienen mayor riesgo 1
Antirretrovirales (NRTIs) 1, 2:
- Stavudina y didanosina causan toxicidad mitocondrial
- Incidencia: 1.3 casos por 1,000 personas-año de exposición 2
- Factores de riesgo: obesidad, sexo femenino, uso prolongado (>6 meses), embarazo 1
Otros medicamentos 4:
- Epinefrina y albuterol (estimulación beta-adrenérgica excesiva)
- Propranolol paradójicamente puede PREVENIR hiperlactatemia al bloquear la glucólisis estimulada por catecolaminas 5
2. Disfunción Hepática
El hígado es el sitio principal de eliminación de lactato 1:
- La enfermedad hepática severa deteriora el aclaramiento de lactato a través de gluconeogénesis y oxidación 1
- Evitar metformina en pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad hepática 3
3. Insuficiencia Renal
Los riñones contribuyen a la eliminación de lactato 1:
- La insuficiencia renal reduce el aclaramiento de lactato 1
- Hiperlactatemia reportada en 30-65% de adultos con enfermedad renal crónica 6
- La combinación de acidosis láctica con urea elevada sugiere fuertemente isquemia mesentérica aguda 1
4. Acidosis Láctica Tipo D
Ocurre en pacientes con síndrome de intestino corto y colon preservado 1, 2:
- Causada por fermentación bacteriana de carbohidratos
- Tratamiento específico: restricción de mono/oligosacáridos, fomentar polisacáridos, suplementos de tiamina, antibióticos de amplio espectro 1
5. Errores Innatos del Metabolismo
Acidemias orgánicas 1:
- Acidemia metilmalónica
- Acidemia propiónica
- Enfermedad de orina con olor a jarabe de arce
Deficiencias de tetrahidrobiopterina 6:
- Hasta 80% de pacientes pueden tener hiperlactatemia (elevación 10-30 veces)
- Usualmente desde la adolescencia
6. Condiciones Endocrinas
Hipotiroidismo primario severo 6:
- Hiperprolactinemia reportada en 43% de mujeres y 40% de hombres con hipotiroidismo franco 6
- Puede causar hiperplasia hipofisaria que debe distinguirse de prolactinoma verdadero 6
7. Glucólisis Aeróbica Acelerada
Estimulación beta-adrenérgica excesiva sin hipoperfusión 2, 7:
- En sepsis establecida, la hiperlactatemia es causada más frecuentemente por alteración del uso tisular de oxígeno que por transporte inadecuado 7
- 35% de pacientes con sepsis tienen ScvO₂ >70% a pesar de hiperlactatemia 7
Interpretación de Niveles de Lactato
Estratificación de severidad 1, 2:
- 2-5 mmol/L: Elevado
- >5 mmol/L: Anormal
- >10 mmol/L: Serio y potencialmente mortal
Presentación Clínica
Los síntomas iniciales pueden ser sutiles y no específicos 1, 2:
- Gastrointestinales: náusea, vómito, dolor abdominal, distensión, diarrea, anorexia
- Respiratorios: disnea, taquipnea
- Neuromusculares: debilidad generalizada, debilidad ascendente, mialgias, parestesias, confusión
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Distinguir acidemia de hiperlactatemia simple 7:
- La acidemia concomitante solo se observa cuando hay disfunción renal (creatinina >2 mg/dL)
- Esto se detecta rápidamente mediante "exceso de base aláctico" negativo (suma de lactato + exceso de base estándar) 7
Hiperlactatemia sin hipotensión 1, 8:
- Lactato ≥2 mmol/L es criterio de sepsis grave incluso sin hipotensión 1
- Representa un perfil clínico y fisiológico distintivo con menor disfunción orgánica y mortalidad muy baja 8
- Requiere evaluación completa para identificar causa subyacente, monitoreo seriado de lactato, y tratamiento de etiología específica 1
Errores Comunes a Evitar
NO ignorar hiperlactatemia persistente incluso en ausencia de hipotensión, ya que puede indicar disfunción orgánica oculta 1
NO asumir que toda hiperlactatemia es por hipoperfusión tisular - en sepsis establecida, la alteración del uso de oxígeno es más frecuente que el transporte inadecuado 7
Considerar isquemia mesentérica aguda cuando hay lactato elevado con dolor abdominal y urea elevada - el retraso diagnóstico es el factor dominante de mortalidad (30-70%) 1
Revisar exhaustivamente la lista de medicamentos - la toxicidad medicamentosa es una de las causas más comunes y reversibles 1, 4