Manejo de la Diarrea Asociada a Nutrición Enteral
La diarrea asociada a nutrición enteral raramente es causada por la fórmula en sí; primero debe descartarse medicamentos (especialmente antibióticos), infección por C. difficile, y contaminación bacteriana antes de modificar o suspender la nutrición enteral. 1, 2, 3
Evaluación Inicial Sistemática
Antes de cambiar la fórmula nutricional, evalúe estas causas más probables:
1. Causas Relacionadas con Medicamentos (Causa Principal)
- Suspenda inmediatamente todos los laxantes, incluyendo preparaciones con magnesio (antiácidos) y medicamentos con sorbitol como excipiente 1
- Los antibióticos son el contribuyente mayor de diarrea en pacientes con nutrición enteral, con incidencia mucho más alta que en pacientes con alimentación oral 1, 2
- Revise: bloqueadores H2, inhibidores de bomba de protones, antiarrítmicos, antihipertensivos, y antiinflamatorios no esteroideos 1
2. Causas Infecciosas
- Obtenga cultivo de heces y toxina de C. difficile en todos los pacientes con diarrea durante nutrición enteral 1, 4
- C. difficile se encuentra en 20-50% de pacientes con diarrea asociada a antibióticos 1
- La contaminación bacteriana de la fórmula ocurre por manipulación inadecuada; cambie los sistemas de administración cada 24 horas 1
3. Factores Técnicos de Administración
- Cambie de administración en bolo a infusión continua, que tiene menor tasa de complicaciones 1
- La infusión continua es mejor tolerada, especialmente cuando las pérdidas enterales son <2.5 litros/día 1
- Considere alimentación nocturna para aumentar el tiempo de absorción 1
Opciones de Modificación de la Fórmula Nutricional
Solo después de descartar las causas anteriores, considere estos cambios:
Fórmulas con Fibra
- Las fórmulas enriquecidas con fibra pueden reducir la incidencia de diarrea al aumentar la población bacteriana colónica y la capacidad de absorción de agua 1, 2
- La fibra soluble y prebióticos producen ácidos grasos de cadena corta que promueven la reabsorción de sal y agua en el colon 1, 5
- Limitación importante: Las partículas pequeñas de fibra fermentan fácilmente y poca fibra llega al colon distal donde es más útil 1
Fórmulas con Bajo Contenido de FODMAPs
- Las fórmulas con bajo contenido de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables pueden reducir la probabilidad de diarrea 2
- Esta es una opción emergente con evidencia preliminar 2
Fórmulas Especializadas NO Recomendadas
- No hay diferencias significativas entre fórmulas de aminoácidos libres, péptidos, o proteínas completas para el manejo de diarrea 1
- Las fórmulas modificadas en grasa, omega-3, glutamina, o TGF-β no están recomendadas porque no han demostrado beneficios claros 1
Manejo Farmacológico Adyuvante
Loperamida
- Dosis inicial: 4 mg, luego 2 mg después de cada evacuación no formada (máximo 16 mg/día) 6
- Use solo después de asegurar hidratación adecuada 7
- Contraindicada en: diarrea con sangre, fiebre alta, o sospecha de condiciones inflamatorias 1, 7
- Precaución especial: Evite en ancianos con medicamentos que prolongan QT o factores de riesgo para Torsades de Pointes 6
Agentes Antisecretores
- Inhibidores de bomba de protones u octreotida pueden ser necesarios en casos de alto gasto secretorio 1
- Especialmente útil en pacientes con yeyunostomía de alto débito 1
Manejo de Fluidos y Electrolitos
- Soluciones de glucosa-electrolitos orales o por sonda pueden reducir pérdidas minerales y de agua en yeyuno 1
- Aumente la concentración de sodio en la fórmula a 80-100 meq/L en situaciones con alta pérdida de sodio (ej. pacientes con yeyunostomía) 1
- Agregue 3 g/L de cloruro de sodio a la fórmula enteral para utilizar el cotransporte sodio/glucosa 1
- Monitoree sodio urinario y adapte la entrada de líquidos: disminuya líquidos hipotónicos, aumente soluciones salinas, limite líquidos hipertónicos 1
Algoritmo de Decisión Clínica
- Primer paso: Suspenda laxantes y revise todos los medicamentos
- Segundo paso: Obtenga cultivos de heces y toxina de C. difficile
- Tercer paso: Cambie a infusión continua si está usando bolos
- Cuarto paso: Verifique técnica de manipulación y cambie sistemas cada 24 horas
- Quinto paso: Solo entonces considere cambio a fórmula con fibra
- Sexto paso: Agregue loperamida si persiste diarrea acuosa sin signos de alarma
Trampas Comunes a Evitar
- No suspenda la nutrición enteral prematuramente: la diarrea raramente es causada por la fórmula en sí 2, 3
- No atribuya la diarrea a hipoalbuminemia: aunque frecuentemente citada, pacientes con albúmina muy baja por síndrome nefrótico o cirrosis no necesariamente tienen diarrea 1
- No use temperatura de la fórmula como intervención: hay poca evidencia que refrigeración o calentamiento altere complicaciones gastrointestinales 1
- No descontinúe nutrición parenteral prematuramente en fase de adaptación intestinal; es desventajoso 1
Consideraciones Especiales
En pacientes con síndrome de intestino corto o yeyunostomía de alto débito (>2.5 L/día), la nutrición parenteral puede ser obligatoria hasta que la adaptación intestinal permita mayor tolerancia enteral 1