What is the comprehensive management approach for fibromyalgia?

Marco de Estudio Completo para Fibromialgia

Enfoque Diagnóstico

La fibromialgia se diagnostica mediante los criterios del Colegio Americano de Reumatología: dolor generalizado en los cuatro cuadrantes del cuerpo durante al menos 3 meses, más dolor a la palpación en al menos 11 de 18 puntos sensibles específicos 1. Los criterios más recientes ya no requieren el examen de puntos sensibles 2.

Evaluación Integral Requerida

• La evaluación debe incluir intensidad del dolor (escala 0-10), limitaciones funcionales, calidad del sueño, severidad de la fatiga, síntomas cognitivos, y factores psicosociales incluyendo depresión y ansiedad 2
• La fibromialgia representa procesamiento anormal del dolor central (sensibilización central) en lugar de daño tisular periférico 2
• Los resultados de laboratorio normales apoyan en lugar de excluir el diagnóstico 1
• La aplicación de aproximadamente 4 kg de presión en los 18 puntos sensibles designados es positiva si 11 o más son dolorosos 1

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas (OBLIGATORIAS)

El ejercicio aeróbico y de fortalecimiento tiene la evidencia más fuerte (Nivel Ia, Grado A) y debe ser la intervención primaria inmediata 3, 2.

Protocolo de Ejercicio Específico

• Iniciar con ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar, nadar, ciclismo) a 20-30 minutos, 2-3 veces por semana 2
• Aumentar gradualmente a 30-60 minutos, 5 días por semana 2
• Agregar entrenamiento de resistencia progresiva 2-3 veces por semana 2
• El ejercicio debe ser individualizado y aumentado gradualmente según tolerancia para evitar exacerbaciones de síntomas 3

Terapias Complementarias con Evidencia Nivel Ia

• Tratamiento en piscina climatizada con o sin ejercicio es efectivo (Nivel IIa, Fuerza B) y puede mejorar la tolerancia al ejercicio 3, 2
• Terapia cognitivo-conductual (TCC) está recomendada particularmente para pacientes con trastornos del estado de ánimo, depresión, ansiedad o estrategias de afrontamiento desadaptativas (Nivel Ia, Grado A) 3, 2
• Acupuntura está recomendada para reducción del dolor (Nivel Ia, Grado A) 2
• Terapias de movimiento meditativo (tai chi, yoga, qigong) están recomendadas (Nivel Ia, Grado A) 2
• Reducción del estrés basada en mindfulness está recomendada 2

Segunda Línea: Manejo Farmacológico

Si las intervenciones no farmacológicas proporcionan alivio insuficiente después de 4-6 semanas, agregar medicamentos de primera línea 1.

Opciones de Primera Línea (Nivel Ia, Grado A)

Amitriptilina:

• Iniciar con 10 mg al acostarse 1
• Aumentar 10 mg semanalmente hasta objetivo de 25-50 mg nocturnos 1
• Dosis recomendada: 10-75 mg/día 3
• Particularmente beneficiosa para pacientes con alteraciones prominentes del sueño debido a sus propiedades sedantes 3
• Monitorear efectos anticolinérgicos y sedación matutina 1

Duloxetina:

• Iniciar con 30 mg una vez al día durante 1 semana 1
• Aumentar a 60 mg una vez al día 1
• Dosis recomendada: 60 mg/día 3
• Beneficios incluyen reducción del dolor, mejora de la función y tratamiento de depresión comórbida 3, 1
• Estudios FDA demostraron mejoría estadísticamente significativa en puntuaciones de dolor y proporción de pacientes con reducción ≥50% del dolor 4

Pregabalina:

• Iniciar con 75 mg dos veces al día 1
• Aumentar a 150 mg dos veces al día dentro de 1 semana según tolerancia 1
• Dosis recomendada: 300-450 mg/día 3, 5
• Beneficios incluyen reducción del dolor y mejora del sueño 1
• No hay evidencia de que 600 mg/día confiera beneficio adicional y esta dosis fue menos tolerada 5
• Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 3

Milnacipran:

• Dosis recomendada: 100-200 mg/día en dosis divididas 3
• Escalamiento de dosis comenzando con dosis más bajas y titulando durante aproximadamente 1 semana para minimizar efectos secundarios 3
• Efectivo para reducción del dolor y síntomas de fatiga 3

Medicamentos de Segunda Línea

• Tramadol está recomendado para manejo del dolor (Nivel Ib, Fuerza A) particularmente cuando otros medicamentos son inefectivos 3, 2
• Ciclobenzaprina puede considerarse para manejo del dolor (Nivel Ia, Grado A) 3
• Gabapentina, aunque no aprobada por FDA para fibromialgia, se considera alternativa a pregabalina ya que comparte mecanismo de acción similar 3

Medicamentos que DEBEN EVITARSE

• Los corticosteroides NO están recomendados para tratamiento de fibromialgia 3, 2, 1
• Los opioides fuertes (morfina, oxicodona, hidrocodona) NO están recomendados ya que carecen de beneficio demostrado y conllevan riesgos significativos 3, 2, 1
• Los AINEs (ibuprofeno, naproxeno) tienen beneficio limitado o nulo como monoterapia ya que la fibromialgia no es una condición inflamatoria 2

Monitoreo y Reevaluación

• Evaluar respuesta al tratamiento cada 4-8 semanas usando puntuaciones de dolor (escala 0-10), estado funcional e impresión global de cambio del paciente 3, 2
• La mayoría de los tratamientos muestran tamaños de efecto modestos; esperar reducción del dolor del 30-50% en lugar de resolución completa 3, 2
• La terapia multicomponente (combinando ejercicio, TCC y medicación) puede proporcionar mayor beneficio que cualquier intervención única 3, 2

Trampas Comunes a Evitar

• NO depender únicamente de terapia farmacológica sin implementar enfoques de ejercicio y conductuales 3
• NO proporcionar educación inadecuada sobre la naturaleza crónica de la fibromialgia 3
• NO titular a pacientes no respondedores de duloxetina 60 mg/día a 120 mg/día, ya que estudios demostraron que pacientes no respondedores a 8 semanas no tuvieron mayor probabilidad de cumplir criterios de respuesta con titulación a 120 mg 4
• NO usar dosis de pregabalina superiores a 450 mg/día debido a reacciones adversas dependientes de dosis sin beneficio adicional 5

Consideraciones Especiales

• El tamaño del efecto para la mayoría de los tratamientos es relativamente modesto, con la mayoría mostrando beneficios pequeños a moderados 3
• La educación del paciente sobre la naturaleza de la fibromialgia como condición crónica con sensibilización central es crucial para establecer expectativas realistas 3
• La reducción del dolor puede observarse tan pronto como la semana 1 en algunos pacientes, persistiendo durante todo el ensayo 4, 5
• Aproximadamente 25% de los participantes tienen diagnóstico comórbido de trastorno depresivo mayor, y la reducción del dolor puede ser mayor en pacientes con TDM comórbido 4