Manejo de Angina Inestable con Patrón de Wellens en Paciente Masculino de 58 Años con Revascularización Previa
Este paciente requiere angiografía coronaria urgente (dentro de las primeras 48 horas) seguida de revascularización inmediata, ya que el patrón de Wellens indica estenosis crítica proximal de la arteria descendente anterior izquierda con riesgo inminente de infarto anterior extenso.
Tratamiento Farmacológico Inmediato
Terapia Antitrombótica
- Administrar aspirina 162-325 mg inmediatamente y continuar indefinidamente 1, 2
- Iniciar clopidogrel con dosis de carga de 300 mg seguido de 75 mg diarios 3, 2
- Administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada mientras se prepara la angiografía 3, 1
- Iniciar inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatide o tirofiban) dado que es paciente de alto riesgo con patrón de Wellens 3
Terapia Anti-Isquémica
- Nitroglicerina sublingual para alivio inmediato de síntomas 1
- Betabloqueantes en ausencia de contraindicaciones 1
- Estatinas en dosis altas 3
Estrategia Invasiva Urgente
Angiografía Coronaria
La angiografía debe realizarse dentro de las primeras 48 horas, idealmente lo antes posible 3. El patrón de Wellens es un indicador de alto riesgo que requiere estrategia invasiva temprana 4, 5, 6.
Los criterios de alto riesgo presentes en este paciente incluyen:
- Patrón electrocardiográfico de Wellens (cambios dinámicos del segmento ST) 3, 1
- Angina inestable recurrente 3
- Historia de revascularización previa 3
Decisión de Revascularización
Para pacientes con revascularización previa:
- Si se identifica enfermedad de un vaso (típicamente estenosis crítica proximal de DAI en Wellens): ICP es la primera opción 3, 4, 5
- Si se encuentra enfermedad de múltiples vasos o tronco principal izquierdo: considerar CABG, especialmente si hay disfunción ventricular izquierda 3
- En pacientes con CABG previo y nuevas lesiones significativas asociadas con isquemia: ICP es razonable (Clase IIa) 3
Manejo del Clopidogrel en Contexto de Posible Cirugía
Precaución crítica: Si después de la angiografía se determina que CABG es necesario, suspender clopidogrel 5-7 días antes de la cirugía 3. Sin embargo, en este escenario de Wellens con estenosis crítica de DAI, la ICP es más probable 4, 5, 6.
Consideraciones Específicas del Patrón de Wellens
Reconocimiento Electrocardiográfico
El patrón de Wellens tiene dos tipos 4, 7:
- Tipo A (25%): Ondas T bifásicas en V2-V3
- Tipo B (75%): Ondas T simétricamente invertidas profundas en V1-V4
Trampa común: La pseudonormalización de las ondas T durante episodios de dolor puede ocultar el diagnóstico 6. Realizar ECG seriados es esencial 6, 7.
Características Diagnósticas Clave
- Historia de dolor torácico (frecuentemente resuelto al momento de la evaluación) 4, 5, 6
- Biomarcadores cardíacos normales o mínimamente elevados 4, 5, 6
- Sin ondas Q patológicas 5
- Indica estenosis crítica proximal de DAI (>90%) 4, 5, 6
Errores Críticos a Evitar
NO aplicar estratificación de riesgo convencional (TIMI score) para decidir estrategia conservadora 5. El patrón de Wellens por sí mismo indica alto riesgo independientemente del puntaje TIMI 5.
NO administrar terapia fibrinolítica - está contraindicada en angina inestable sin elevación del ST 3, 1.
NO dar alta prematura - estos pacientes requieren angiografía urgente incluso con biomarcadores normales 4, 5, 6.
NO confundir con pseudo-Wellens - la hipertrofia ventricular izquierda puede simular este patrón 8. Sin embargo, en contexto de angina inestable, asumir Wellens verdadero hasta demostrar lo contrario 8.
Monitorización
- ECG continuo para detectar isquemia y arritmias 1
- Oxígeno suplementario si saturación <90% 1
- Biomarcadores cardíacos seriados cada 6-12 horas 3, 1
Pronóstico
Sin revascularización temprana, hasta 75% de estos pacientes desarrollarán infarto anterior extenso en días a semanas 4, 5, 6. La intervención temprana previene este desenlace catastrófico 4, 5.