What is the diagnosis and treatment for secondary amenorrhea?

Aménorrhée Secondaire : Diagnostic et Traitement

Définition et Approche Initiale

L'aménorrhée secondaire se définit comme l'absence de menstruations pendant plus de 6 mois chez une femme ayant déjà eu des cycles menstruels, et nécessite une évaluation systématique commençant obligatoirement par un test de grossesse. 1, 2

L'aménorrhée secondaire touche environ 3-4% des femmes dans la population générale. 1

Algorithme Diagnostique

Étape 1 : Exclusion de la grossesse

• Test de grossesse systématique - c'est la première étape absolue avant toute autre investigation 1, 2, 3

Étape 2 : Bilan hormonal initial

Dosages sériques à réaliser simultanément :

• FSH et LH - pour différencier les causes hypothalamo-hypophysaires des causes ovariennes 1, 2
• Prolactine - l'hyperprolactinémie représente environ 20% des cas 1, 2
• TSH - les dysfonctions thyroïdiennes (hypo et hyperthyroïdie) sont des causes fréquentes 1, 2

Étape 3 : Échographie pelvienne

• Évaluation de la morphologie ovarienne polykystique (≥20 follicules de 2-9mm par ovaire ou volume ovarien >10ml) 2
• Recherche d'anomalies utérines 1, 2

Étape 4 : Test à la progestérone

• Détermine le statut œstrogénique de la patiente 1, 2
• Un test négatif suggère un hypœstrogénisme 1

Principales Étiologies et Leur Identification

Aménorrhée Hypothalamique Fonctionnelle (AHF) - 20-35% des cas

L'AHF est caractérisée par une FSH et LH basses/normales, un test à la progestérone négatif, et la présence de facteurs déclenchants identifiables. 1, 2

Facteurs déclenchants à rechercher systématiquement :

• Perte de poids ou IMC bas 1, 2
• Exercice physique excessif (jusqu'à 66% des athlètes féminines) 4, 1
• Stress psychologique important 1, 2
• Restriction calorique ou déficit énergétique 4, 1

Point critique : L'aménorrhée chez les athlètes ne doit jamais être acceptée comme une conséquence inévitable de l'entraînement si elle persiste plus de 3 mois. 4

Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)

Le SOPK est l'une des causes les plus fréquentes d'aménorrhée secondaire. 1, 3

Caractéristiques diagnostiques :

• Ratio LH:FSH >2 suggère fortement un SOPK 1, 2
• Morphologie ovarienne polykystique à l'échographie 1
• Hyperandrogénie (dosage des androgènes si suspicion) 2

Hyperprolactinémie - 20% des cas

Signes évocateurs :

• Galactorrhée possible (mais pas systématique) 1
• Prolactine sérique élevée 1
• Nécessite une imagerie hypophysaire si confirmée 1

Insuffisance Ovarienne Prématurée (IOP)

Profil hormonal caractéristique :

• FSH et LH élevées 1
• Ces patientes peuvent maintenir une fonction ovarienne imprévisible et ne doivent pas être présumées infertiles 3, 5

Entité Particulière : AHF-PCOM (40-47% des femmes avec AHF)

Cette entité combine les caractéristiques de l'AHF et de la morphologie ovarienne polykystique, et est fréquemment confondue avec le SOPK. 1, 2

Critères de différenciation avec le SOPK :

• Présence de facteurs déclenchants typiques de l'AHF (restriction calorique, exercice excessif) 1, 2
• Test à la progestérone négatif (contrairement au SOPK) 1, 2
• LH basse ou normale (pas de ratio LH:FSH élevé) 1, 2
• IMC généralement plus bas 1
• Absence de signes d'hyperandrogénie franche 1

Traitement par Étiologie

Aménorrhée Hypothalamique Fonctionnelle

Le traitement de première ligne de l'AHF est l'optimisation de la disponibilité énergétique, pas la supplémentation hormonale. 4

Approche thérapeutique :

• Correction du déficit énergétique - augmentation de l'apport calorique pour atteindre >30 kcal/kg de masse maigre/jour chez les femmes 4
• Réduction de l'intensité de l'exercice si excessive 4, 6
• Prise en charge nutritionnelle par un diététicien spécialisé 4
• Gestion du stress psychologique 2, 6

Attention : Le retour des menstruations peut prendre plus de 6 mois malgré une prise en charge optimale. 4

Protection osseuse dans l'AHF

Les contraceptifs oraux combinés (COC) ne corrigent PAS la cause de l'AHF et ne protègent PAS contre la perte de densité minérale osseuse. 4

Pour la protection osseuse, privilégier :

• Œstradiol transdermique (patch de 100 μg de β-œstradiol) appliqué 2 fois par semaine 4
• Progestérone micronisée cyclique (200 mg) pendant 12 jours par mois 4
• Cette approche n'est pas contraceptive 4

Supplémentation additionnelle :

• Calcium 1000 mg/jour pour les femmes de 19-50 ans 4
• Vitamine D : 50 000 UI une fois par semaine pendant 8 semaines si déficiente (<50 nmol/L en hiver ou <75 nmol/L en été), puis 1500-2000 UI/jour en entretien 4

Syndrome des Ovaires Polykystiques

Objectifs thérapeutiques :

• Progestérone cyclique pour induire des saignements de privation réguliers 6
• Modifications du mode de vie pour réduire les risques métaboliques (intolérance au glucose, dyslipidémie) 3, 5
• Dépistage du syndrome métabolique 5

Hyperprolactinémie

• Traitement selon l'étiologie identifiée (adénome hypophysaire, médicaments, etc.) 1
• Suivi avec imagerie hypophysaire si indiqué 1

Dysfonction Thyroïdienne

• Correction de l'hypothyroïdie ou de l'hyperthyroïdie selon les résultats du bilan 1

Surveillance et Complications

Évaluation de la densité minérale osseuse

Indications pour une DXA scan : 4, 6

Risque élevé (≥1 critère) :

• Trouble alimentaire diagnostiqué selon DSM-V 4
• IMC ≤17,5 kg/m² ou <85% du poids estimé 4
• Perte de poids ≥10% en 1 mois 4
• Ménarche ≥16 ans 4

Risque modéré (≥2 critères) :

• Trouble alimentaire pendant ≥6 mois 4
• IMC entre 17,5 et 18,5 kg/m² 4
• Ménarche entre 15 et 16 ans 4
• Antécédent de fracture de stress 4
• Aménorrhée >6 mois 6

Fréquence de surveillance : DXA tous les 1-2 ans pour évaluer la perte osseuse continue et l'efficacité du traitement. 4

Risques à long terme

• Diminution de la densité osseuse et fractures de stress chez les patientes avec hypœstrogénisme prolongé 1, 6, 3
• Risque d'hyperplasie endométriale dans le SOPK non traité 7
• Risque de cancer de l'endomètre dans le SOPK 5

Pièges à Éviter

• Ne jamais présumer qu'une aménorrhée chez une athlète ou une adolescente stressée est bénigne - d'autres pathologies doivent être exclues 6
• Ne pas sous-estimer les troubles alimentaires - les adolescentes peuvent minimiser ou nier les comportements alimentaires perturbés 6
• Ne pas confondre AHF-PCOM avec SOPK - bien que l'AHF-PCOM remplisse les critères de Rotterdam (aménorrhée + ovaires polykystiques), le traitement est radicalement différent 1, 2
• Ne pas utiliser les COC pour traiter l'AHF en pensant protéger les os - ils masquent les symptômes sans corriger la cause et n'offrent pas de protection osseuse 4