Lamotrigina y Arritmias Cardíacas
Recomendación Principal
La evidencia más reciente y de mayor calidad no respalda una asociación significativa entre lamotrigina y arritmias cardíacas, y los pacientes pueden continuar el tratamiento con monitoreo clínico apropiado. 1
Evidencia Actual sobre Riesgo de Arritmias
Estudios de Cohorte Poblacionales
El estudio más reciente (2025) que emula un ensayo clínico comparando lamotrigina versus levetiracetam en dos grandes cohortes (40,554 pacientes en Medicare y 13,098 en CPRD del Reino Unido) demostró que lamotrigina no aumentó la incidencia de taquicardia/fibrilación ventricular (TV/FV). 1
- El hazard ratio ajustado para TV/FV fue 0.73 (IC 95%: 0.50-1.08) en Medicare y 0.75 (IC 95%: 0.35-1.59) en CPRD, sugiriendo incluso una tendencia no significativa hacia menor riesgo. 1
- La incidencia acumulada a 2 años de TV/FV fue 1.7% con lamotrigina versus 2.3% con levetiracetam en Medicare, y 0.2% versus 0.3% en CPRD. 1
Un estudio danés de base poblacional (2022) con 91,949 nuevos usuarios de lamotrigina seguidos durante 2 años encontró resultados similares. 2
- Entre usuarios sin enfermedad cardíaca preexistente (n=86,769), solo 0.23% desarrollaron trastornos de conducción cardíaca. 2
- El HR ajustado comparando períodos de tratamiento actual versus pasado fue 1.03 (IC 95%: 0.76-1.40) para trastornos de conducción. 2
- En usuarios con enfermedad cardíaca preexistente (n=5,180), el HR para mortalidad por todas las causas fue 1.05 (IC 95%: 0.93-1.19). 2
Estudios Retrospectivos en Poblaciones Vulnerables
Una revisión retrospectiva (2023) en veteranos estadounidenses, una población particularmente vulnerable, evaluó 233 pacientes con lamotrigina. 3
- Solo 7.3% (7/96) de pacientes con ECG mostraron anomalías potencialmente relacionadas con lamotrigina, incluyendo prolongación de PR o QTc. 3
- No se identificaron muertes por causas de ritmo o conducción cardíaca. 3
- El 47.9% de pacientes recibían concomitantemente otro bloqueador de canales de sodio además de lamotrigina. 3
Manejo Clínico Recomendado
Evaluación Inicial
Antes de iniciar lamotrigina, obtenga un ECG basal en pacientes con:
- Enfermedad cardíaca estructural conocida 4
- Historia de arritmias previas 4
- Uso concomitante de otros medicamentos que prolongan QT 5
- Edad >60 años (factor de riesgo independiente para prolongación de QT inducida por fármacos) 5
- Antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca 4
Monitoreo Durante el Tratamiento
Para pacientes sin factores de riesgo cardíaco:
- No se requiere monitoreo ECG rutinario basado en la evidencia actual. 1, 2
- Mantenga vigilancia clínica para síntomas de arritmia (palpitaciones, síncope, mareo). 6
Para pacientes con factores de riesgo cardíaco:
- Obtenga ECG basal y repita a los 7 días después de alcanzar dosis terapéutica. 5
- Monitoree electrolitos séricos (potasio, magnesio) especialmente si hay otros factores de riesgo. 5
- Evalúe el intervalo QTc: valores normales son <430 ms en hombres y <450 ms en mujeres. 5
Manejo de Prolongación de QTc si Ocurre
Si QTc 450-480 ms (Grado 1):
- Identifique y corrija causas reversibles (electrolitos, otros medicamentos). 5
- Continúe monitoreo ECG cada 8-12 horas. 5
- Revise medicamentos concomitantes que prolongan QT. 5
Si QTc 481-500 ms (Grado 2):
- Aumente frecuencia de monitoreo ECG. 5
- Corrija agresivamente anormalidades electrolíticas. 5
- Considere reducción de dosis de lamotrigina. 5
- Evite uso concomitante de múltiples fármacos que prolongan QT. 5
Si QTc >500 ms o aumento >60 ms desde basal (Grado 3-4):
- Suspenda temporalmente lamotrigina. 5
- Corrija urgentemente anormalidades electrolíticas. 5
- Continúe monitoreo ECG hasta normalización de QTc. 5
- Consulte con cardiología. 5
Consideraciones con Medicamentos Concomitantes
Evite o use con extrema precaución la combinación de lamotrigina con:
- Otros bloqueadores de canales de sodio (carbamazepina, fenitoína, antidepresivos tricíclicos). 3
- Múltiples medicamentos que prolongan QT (macrólidos, fluoroquinolonas, antipsicóticos, antieméticos). 5
- Medicamentos que afectan conducción AV (beta-bloqueadores, calcio-antagonistas, digoxina) en pacientes con bradicardia preexistente. 4, 6
Manejo de Arritmias Agudas si Ocurren
Bradicardia Sintomática
Si un paciente desarrolla bradicardia sintomática (como se reportó en un caso adolescente):
- Suspenda lamotrigina y observe evolución. 6
- La frecuencia cardíaca típicamente retorna a valores normales con la descontinuación gradual. 6
- Considere marcapasos temporal solo si hay compromiso hemodinámico severo. 4
Taquicardia Ventricular/Fibrilación
En el contexto de intoxicación masiva por lamotrigina con TV refractaria:
- Administre bicarbonato de sodio 1M en dosis repetidas para ensanchamiento de QRS. 7
- Si hay refractariedad al bicarbonato, considere emulsión lipídica intravenosa como terapia de rescate. 7
- Desfibrilación no sincronizada si hay inestabilidad hemodinámica. 4
- Administre 2g de sulfato de magnesio IV independientemente del nivel sérico de magnesio. 4
Trampas Comunes a Evitar
No suspenda lamotrigina precipitadamente basándose solo en la advertencia de la FDA sin evidencia clínica de arritmia, ya que los estudios poblacionales más recientes no respaldan un riesgo aumentado. 1, 2
No asuma que toda prolongación leve de QTc (<500 ms) requiere suspensión del medicamento; evalúe el contexto clínico completo y factores contribuyentes. 5
No combine múltiples agentes bloqueadores de canales de sodio sin monitoreo ECG estrecho, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca estructural. 3, 4
No ignore síntomas de arritmia (síncope, palpitaciones, mareo) incluso si el ECG previo fue normal; obtenga ECG inmediato y considere monitoreo continuo. 5