Tratamiento de Bacteremia Posterior a Hemodiálisis
Terapia Antibiótica Empírica Inicial
Inicie inmediatamente vancomicina MÁS cobertura para bacilos gramnegativos (cefalosporina de tercera generación, carbapenem, o combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa según antibiograma local). 1, 2
Dosificación Específica para Pacientes en Hemodiálisis
- Vancomicina: Dosis de carga de 20 mg/kg (peso real) durante la última hora de diálisis, seguido de 500 mg durante los últimos 30 minutos de cada sesión subsecuente 2
- Cefazolina (si se identifica S. aureus sensible a meticilina): 20 mg/kg (peso real), redondeado al incremento de 500 mg más cercano, después de cada diálisis 1
- Cefepime: 1 g cada 24 horas en pacientes con aclaramiento de creatinina <11 mL/min; administrar después de hemodiálisis 3
- Evite aminoglucósidos debido al riesgo sustancial de ototoxicidad irreversible 4, 2
Manejo del Catéter: Algoritmo de Decisión
Remoción Inmediata Obligatoria
Retire el catéter inmediatamente si la bacteremia es causada por: 1, 2
- Staphylococcus aureus
- Pseudomonas especies
- Candida especies
- Bacteremia persistente >72 horas a pesar de antibióticos apropiados
Opciones de Retención del Catéter
Para otros patógenos (bacilos gramnegativos excepto Pseudomonas, estafilococos coagulasa-negativos): 1
- Inicie antibióticos empíricos intravenosos sin remoción inmediata del catéter
- Si los síntomas (fiebre, escalofríos, inestabilidad hemodinámica, alteración del estado mental) se resuelven en 2-3 días Y no hay infección metastásica:
- Si los síntomas persisten O hay evidencia de infección metastásica: Retire el catéter 1
Colocación de Nuevo Catéter
- Cuando se remueve un catéter por bacteremia, coloque un catéter temporal (no tunelizado) en un sitio anatómico diferente 1
- Coloque un catéter de hemodiálisis de largo plazo solo después de obtener hemocultivos negativos 1
- Excepción: No es necesario confirmar cultivos negativos antes del intercambio sobre guía metálica si el paciente está asintomático 1
Duración del Tratamiento
Duración Estándar
Duración Extendida
- Bacteremia o fungemia persistente (>72 horas) después de la remoción del catéter
- Endocarditis
- Tromboflebitis supurativa
6-8 semanas para osteomielitis 1
Ajustes Según Microbiología
S. aureus Sensible a Meticilina
Enterococos Resistentes a Vancomicina
- Daptomicina 6 mg/kg después de cada sesión de diálisis, O 1
- Linezolid 600 mg cada 12 horas vía oral 1
Terapia de Sellado Antibiótico
- Nunca use como monoterapia; solo como terapia adyuvante con antibióticos sistémicos 4, 2
- Administre después de cada sesión de diálisis por 10-14 días 1, 4
- Indicado solo cuando se intenta salvar el catéter en infecciones por estafilococos coagulasa-negativos o gramnegativos (excepto Pseudomonas) 4, 2
Monitoreo y Seguimiento
- Obtenga hemocultivos de vigilancia 1 semana después de completar el tratamiento antibiótico si se retuvo el catéter 1, 4, 2
- Si los cultivos son positivos: retire el catéter y coloque un nuevo catéter de diálisis de largo plazo después de obtener hemocultivos negativos adicionales 1
- Evalúe mejoría clínica dentro de 48-72 horas; la falta de mejoría requiere remoción del catéter 4
Consideraciones Especiales
- La mayoría de los pacientes en diálisis con bacteremia relacionada con catéter pueden tratarse ambulatoriamente 1
- Hospitalización indicada solo para: sepsis severa o infección metastásica 1
- Los patógenos más comunes son estafilococos coagulasa-negativos y S. aureus 1, 5
- El riesgo de bacteremia en pacientes en hemodiálisis es 26 veces mayor que en la población general 5
- Seleccione antibióticos con características farmacocinéticas que permitan dosificación después de diálisis (vancomicina, ceftazidima, cefazolina) 1, 2