What are the guidelines for selecting and using topical corticosteroids, including potency levels, dosing for adults and pediatrics, pharmacokinetics, pharmacodynamics, indications, contraindications, and potential drug interactions?

Corticoesteroides Tópicos: Guía Completa por Niveles de Potencia

Clasificación por Potencia y Agentes Específicos

Los corticoesteroides tópicos se clasifican en 7 categorías según su actividad vasoconstrictora cutánea, desde ultra-alta potencia (clase 1) hasta baja potencia (clases 6 y 7) 1.

Clase 1 - Ultra-Alta Potencia

• Agentes: Propionato de clobetasol 0.05%, propionato de halobetasol 0.05% 1
• Dosis adultos: Aplicar una capa delgada 1-2 veces al día por máximo 2-4 semanas 1
• Dosis pediátricos: Evitar o usar con extrema precaución en lactantes y niños pequeños 2; si es necesario, limitar uso a áreas pequeñas por períodos muy cortos bajo supervisión estricta 1

Clase 2 - Alta Potencia

• Agentes: Dipropionato de betametasona 0.05%, valerato de betametasona 0.1% 1
• Dosis adultos: Aplicar 1-2 veces al día por 2-4 semanas 1
• Dosis pediátricos: Usar con precaución, limitar duración y área de aplicación 1

Clases 3-5 - Potencia Moderada a Alta

• Agentes: Valerato de betametasona 0.1% (crema), acetonida de triamcinolona 0.1% 1
• Dosis adultos: Aplicar 1-2 veces al día por hasta 4 semanas 1
• Dosis pediátricos: Generalmente recomendados como terapia inicial en niños para tronco y extremidades 1; aplicar la menor cantidad efectiva 2

Clases 6-7 - Baja Potencia

• Agentes: Hidrocortisona 1-2.5%, desonida 0.05% 1
• Dosis adultos: Aplicar 2-3 veces al día sin límite de tiempo específico 3
• Dosis pediátricos: Preferidos para cara, áreas intertriginosas y uso prolongado en niños 1

Farmacocinética

Absorción percutánea: La absorción depende de múltiples factores 4:

• Integridad de la barrera epidérmica (aumenta con inflamación) 4
• Vehículo utilizado 4
• Uso de vendajes oclusivos (aumenta sustancialmente la absorción) 4
• Grosor de la piel en el sitio de aplicación 2

Metabolismo y eliminación: Una vez absorbidos, los corticoesteroides tópicos siguen vías farmacocinéticas similares a los corticoesteroides sistémicos 4:

• Se unen a proteínas plasmáticas en grados variables 4
• Metabolismo primario en el hígado 4
• Excreción renal y biliar 4

Consideraciones pediátricas críticas: Los niños, especialmente lactantes, tienen mayor relación superficie corporal/volumen, lo que aumenta la absorción percutánea y el riesgo de efectos sistémicos 2. La piel más delgada permite mayor penetración 2.

Farmacodinamia

Mecanismos de acción: Los corticoesteroides tópicos ejercen efectos 1:

• Antiinflamatorios: Vía receptores intracelulares que regulan la transcripción génica, incluyendo mediadores proinflamatorios 1
• Antiproliferativos: Reducen la proliferación celular 1
• Inmunosupresores: Suprimen respuestas inmunes locales 1
• Vasoconstrictores: Reducen eritema y edema 1

Potencia relativa: La clasificación por potencia se basa en ensayos de vasoconstricción cutánea, que correlacionan con eficacia clínica 1.

Indicaciones Principales

Psoriasis en placas:

• Adultos: Clases 1-5 recomendadas para hasta 4 semanas en áreas no intertriginosas 1
• Niños: Clases 3-5 como terapia inicial para tronco y extremidades 1
• Psoriasis del cuero cabelludo: Clases 1-7 por mínimo 4 semanas como tratamiento inicial y de mantenimiento 1

Dermatitis atópica (eccema):

• Corticoesteroides potentes y moderados son probablemente más efectivos que los leves, principalmente en eccema moderado o severo 5
• Cara y áreas genitales en niños: Tacrolimus 0.1% preferido sobre corticoesteroides 1

Penfigoide ampolloso:

• Clobetasol propionato 0.05% crema logra curación completa en enfermedad extensa 1

Esofagitis eosinofílica:

• Fluticasona deglutida 440-500 mcg dos veces al día por 4-6 semanas en adultos 1
• Budesonida viscosa oral 500 mcg dos veces al día en niños 1

Contraindicaciones

Absolutas:

• Hipersensibilidad a cualquier componente de la preparación 6

Relativas y precauciones:

• Infecciones cutáneas activas: Requiere tratamiento antimicrobiano apropiado antes de continuar corticoesteroides 6
• Embarazo: Categoría C; usar solo si el beneficio potencial justifica el riesgo fetal 6; no usar extensamente, en grandes cantidades o por períodos prolongados 6
• Lactancia: Ejercer precaución; no se conoce si la administración tópica produce absorción sistémica suficiente para aparecer en leche materna 6
• Uso pediátrico prolongado: Puede interferir con crecimiento y desarrollo 6

Efectos Adversos Sistémicos Críticos en Niños

Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA):

• El eje HHA en desarrollo es más susceptible a supresión por corticoesteroides exógenos 2
• Puede ocurrir supresión con niveles anormales de cortisol matutino 2
• Manifestaciones incluyen retardo del crecimiento lineal, ganancia de peso retardada, niveles bajos de cortisol plasmático y ausencia de respuesta a estimulación con ACTH 6

Supresión del crecimiento:

• Preocupación única en población pediátrica 2
• La mayoría de niños experimentan crecimiento de "recuperación" después de completar terapia 2
• Monitoreo cuidadoso del crecimiento recomendado en niños con uso a largo plazo 2

Otros efectos sistémicos:

• Mayor susceptibilidad a infecciones por efectos inmunosupresores 2
• Ganancia de peso y aumento del apetito 2
• Síndrome de Cushing 6
• Hipertensión intracraneal 6

Interacciones Medicamentosas

Interacciones farmacocinéticas limitadas: Los corticoesteroides tópicos tienen pocas interacciones medicamentosas directas documentadas debido a su aplicación local 4.

Consideraciones con inmunosupresores sistémicos:

• Cuando se usan corticoesteroides sistémicos concomitantes (>30 mg equivalente de prednisona por >4 semanas), considerar profilaxis contra tuberculosis, hepatitis B, Strongyloides stercoralis y neumonía por Pneumocystis jirovecii 7
• Combinación de ciclofosfamida y corticoesteroides requiere profilaxis para PJP hasta dosis equivalente de prednisona ≤5 mg/día 7

Interacciones con vendajes oclusivos:

• Los vendajes oclusivos aumentan sustancialmente la absorción percutánea 4
• Evitar en pacientes pediátricos 2; pañales ajustados o pantalones plásticos constituyen vendajes oclusivos 6

Algoritmo de Selección y Uso

Paso 1: Evaluar Localización Anatómica

• Cara, áreas intertriginosas, genitales: Usar potencias bajas (clases 6-7) o considerar tacrolimus 1
• Tronco, extremidades: Clases 3-5 en niños 1; clases 2-5 en adultos 1
• Placas gruesas crónicas: Clase 1 en adultos 1
• Cuero cabelludo: Clases 1-7 según severidad 1

Paso 2: Considerar Edad del Paciente

• Lactantes y niños pequeños: Usar la menor potencia efectiva por el tiempo más corto posible 2; evitar clases 1-2 2
• Niños mayores: Clases 3-5 generalmente apropiadas 1
• Adultos: Clases 1-5 según severidad 1

Paso 3: Determinar Frecuencia de Aplicación

• Corticoesteroides potentes: Una vez al día es probablemente tan efectivo como dos veces al día 5
• Corticoesteroides de baja potencia: 2-3 veces al día 3

Paso 4: Establecer Duración del Tratamiento

• Clases 1-5: Máximo 2-4 semanas para tratamiento agudo 1
• Uso >12 semanas: Solo bajo supervisión médica cuidadosa 1
• Terapia proactiva (fin de semana): Para prevenir recaídas, probablemente reduce la probabilidad de recaída de 58% a 25% 5

Paso 5: Monitoreo en Uso Prolongado

• Niños: Monitoreo cuidadoso del crecimiento 2, evaluación de signos de atrofia cutánea 2
• Todos los pacientes: Evaluación periódica para supresión del eje HHA usando cortisol libre urinario y pruebas de estimulación con ACTH 6

Técnica de Aplicación: Método de Unidad de Punta del Dedo

Una unidad de punta del dedo (FTU): Es la cantidad de medicamento dispensada desde la punta del dedo índice hasta el pliegue de la articulación interfalángica distal, cubre aproximadamente 2% de superficie corporal en adultos 3, 8.

Instrucciones específicas para pacientes:

• Aplicar directamente sobre piel afectada 6
• No cubrir con vendajes oclusivos a menos que lo indique el médico 6
• Evitar contacto con ojos 6
• No usar en áreas distintas a las prescritas 6
• Reportar signos de reacciones adversas locales 6

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

"Fobia a esteroides": El consejo actual de aplicar "escasamente" o "en capa delgada" contribuye a fobia a esteroides, aumentando el riesgo de respuesta clínica pobre 8. La mayoría de pacientes reciben corticoesteroides de potencia leve con riesgo mínimo de daño 8.

Uso inadecuado de alta potencia en niños: Los agentes de alta potencia o ultra-alta potencia deben evitarse o usarse con extrema precaución en lactantes y niños pequeños 2. El uso máximo semanal debe limitarse 2.

Aplicación a áreas extensas en niños: La aplicación a grandes superficies aumenta el riesgo de efectos sistémicos 2. Los niños pueden absorber cantidades proporcionalmente mayores y ser más susceptibles a toxicidad sistémica 6.

Discontinuación abrupta después de uso prolongado: Puede ocurrir síndrome de abstinencia de esteroides, requiriendo corticoesteroides sistémicos suplementarios 6. La recuperación de la función del eje HHA es generalmente rápida y completa tras discontinuación 6.

Ignorar infecciones concomitantes: En presencia de infecciones dermatológicas, debe instituirse un agente antifúngico o antibacteriano apropiado 6. Si no ocurre respuesta favorable, discontinuar el corticoesteroide hasta que la infección esté adecuadamente controlada 6.