Peritonitis Bacteriana Espontánea: Diagnóstico, Síntomas y Tratamiento
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se diagnostica mediante paracentesis con recuento de neutrófilos en líquido ascítico >250/mm³, y debe tratarse inmediatamente con cefotaxima 2g IV cada 8 horas por 5 días más albúmina intravenosa (1.5 g/kg al diagnóstico y 1 g/kg en día 3). 1, 2
Diagnóstico
Cuándo Realizar Paracentesis Diagnóstica
Debe realizarse paracentesis diagnóstica sin demora en todos los pacientes cirróticos con ascitis al ingreso hospitalario, incluso sin síntomas de infección. 3, 2 La paracentesis también está indicada en: 3, 2
- Sangrado gastrointestinal
- Shock o inestabilidad hemodinámica
- Fiebre u otros signos de inflamación sistémica
- Dolor abdominal o síntomas gastrointestinales
- Empeoramiento de función hepática y/o renal
- Encefalopatía hepática
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico de PBE se confirma con recuento de neutrófilos en líquido ascítico >250/mm³, independientemente del resultado del cultivo. 3, 2 El recuento de neutrófilos se determina por microscopía, aunque puede sustituirse con conteo automatizado por citometría de flujo. 3
El cultivo de líquido ascítico debe realizarse inoculando al menos 10 mL en frascos de hemocultivo aerobios y anaerobios junto a la cama del paciente antes de iniciar antibióticos, lo que aumenta la sensibilidad del cultivo a >90%. 2 Los hemocultivos también deben obtenerse antes de iniciar antibióticos. 3, 2
Diferenciación de Peritonitis Bacteriana Secundaria
La peritonitis bacteriana secundaria debe sospecharse cuando hay: 3
- Múltiples organismos en el cultivo ascítico
- Recuento de neutrófilos ascíticos muy elevado
- Concentración de proteínas ascíticas alta
- Respuesta inadecuada a la terapia
Los pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana secundaria deben someterse a tomografía computarizada (TC) urgente y consideración temprana para cirugía. 3
Síntomas y Presentación Clínica
Muchos pacientes con PBE pueden estar asintomáticos o presentar solo síntomas leves. 3, 4 La prevalencia de PBE es 1.5-3.5% en pacientes ambulatorios y 10% en pacientes hospitalizados. 3
Manifestaciones Clínicas Posibles
Los pacientes con PBE pueden presentar uno o más de los siguientes: 3
Síntomas locales:
- Dolor abdominal
- Sensibilidad abdominal
- Vómitos
- Diarrea
- Íleo
Signos de inflamación sistémica:
- Fiebre o hipotermia
- Escalofríos
- Alteración del recuento de leucocitos
- Taquicardia
- Taquipnea
Complicaciones:
- Empeoramiento de función hepática
- Encefalopatía hepática
- Shock
- Insuficiencia renal
- Sangrado gastrointestinal
Tratamiento
Terapia Antibiótica Empírica
El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico sin esperar los resultados del cultivo. 3, 1, 2 Las cefalosporinas de tercera generación son el tratamiento de primera línea, con cefotaxima 2g IV cada 6-8 horas por 5 días como opción recomendada. 3, 1, 2
Un tratamiento de 5 días es tan efectivo como uno de 10 días. 3, 1 Alternativas incluyen: 3, 2
- Amoxicilina-ácido clavulánico (aunque existe preocupación por hepatotoxicidad inducida por fármacos)
- Ofloxacino oral 400mg dos veces al día para PBE no complicada (sin insuficiencia renal, encefalopatía hepática, sangrado GI, íleo o shock) 2
Advertencia importante: Los antibióticos potencialmente nefrotóxicos (aminoglucósidos) no deben usarse como terapia empírica. 3
Consideraciones sobre Resistencia Bacteriana
La resistencia bacteriana aumenta cuatro veces el riesgo de mortalidad en PBE. 3 Es crucial diferenciar entre: 3
- PBE adquirida en la comunidad
- PBE asociada a atención médica
- PBE nosocomial
Las quinolonas no deben usarse en pacientes que ya toman estos fármacos para profilaxis, en áreas con alta resistencia a quinolonas, o en PBE nosocomial. 2 Para pacientes que desarrollan PBE mientras reciben profilaxis con quinolonas, se sugiere cefotaxima o amoxicilina-ácido clavulánico. 2
Terapia con Albúmina
La administración de albúmina intravenosa (1.5 g/kg al diagnóstico dentro de las primeras 6 horas, seguida de 1.0 g/kg en día 3) es esencial y reduce significativamente la mortalidad y el síndrome hepatorrenal. 1, 2 Este régimen reduce la mortalidad de 29% a 10% y disminuye el síndrome hepatorrenal tipo 1 de 30% a 10%. 2
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
Debe realizarse una paracentesis de control a las 48 horas para evaluar la eficacia del tratamiento. 1, 2 El éxito del tratamiento se define como una disminución del recuento de neutrófilos ascíticos a <25% del valor pretratamiento, acompañada de mejoría clínica. 1, 2
Manejo del Fracaso Terapéutico
El fracaso del tratamiento se define como la falta de disminución del recuento de neutrófilos ascíticos en al menos 25% del valor pretratamiento o empeoramiento de signos y síntomas clínicos. 1, 2
Si el tratamiento falla, considerar: 1, 2
- Bacterias resistentes que requieren cambio de antibiótico basado en resultados de cultivo
- Escalamiento empírico a agentes de espectro más amplio (carbapenémicos o piperacilina-tazobactam)
- Peritonitis bacteriana secundaria que requiere evaluación quirúrgica con TC e interconsulta quirúrgica
Pronóstico
La PBE tiene aproximadamente 20% de mortalidad hospitalaria a pesar de la resolución de la infección. 1, 2 El desarrollo de ascitis se asocia con mortalidad del 50% dentro de dos años del diagnóstico, y cuando la ascitis se vuelve refractaria al tratamiento médico, 50% mueren dentro de seis meses. 3
El tratamiento antibiótico apropiado temprano combinado con terapia de albúmina mejora significativamente la supervivencia. 1, 2 Retrasar la terapia antibiótica aumenta la mortalidad, con un incremento del 10% en mortalidad por cada hora de retraso en iniciar antibióticos en pacientes cirróticos con shock séptico. 2
Cuando cualquier paciente con cirrosis desarrolla ascitis, debe considerarse la idoneidad para trasplante hepático. 3 Los pacientes que desarrollan PBE deben ser evaluados para trasplante hepático salvo contraindicaciones. 5