What is the treatment for peritonitis in patients with peritoneal dialysis (PD)?

Peritonitis en Pacientes con Diálisis Peritoneal

Definición

La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es una infección bacteriana difusa del peritoneo (generalmente causada por un solo organismo) sin pérdida de integridad del tracto gastrointestinal, típicamente vista en pacientes con catéter de diálisis peritoneal. 1

• Se clasifica como peritonitis primaria, distinguiéndose de la peritonitis secundaria (que resulta de perforación gastrointestinal) y terciaria (infección recurrente >48 horas después del control quirúrgico) 1
• Representa una causa principal de morbilidad en pacientes con DP, asociándose con mortalidad, hospitalizaciones y terminación de la terapia de DP 1

Síntomas y Diagnóstico

Los criterios diagnósticos incluyen líquido peritoneal turbio, dolor abdominal, y evidencia de infección en el análisis del efluente peritoneal. 2

Manifestaciones Clínicas Específicas:

• Líquido de diálisis turbio o nublado (signo cardinal) 2, 3
• Dolor abdominal con o sin signos de irritación peritoneal 2, 3
• Diarrea (puede presentarse) 3
• Palpitaciones y malestar general 3
• Fiebre (aunque puede estar ausente en algunos casos) 2

Consideraciones Diagnósticas Importantes:

• Todas las pruebas diagnósticas deben realizarse cuando el paciente está clínicamente estable y al menos 1 mes después de la resolución de cualquier episodio previo de peritonitis 4
• La peritonitis aumenta transitoriamente las características de transporte peritoneal y puede causar mediciones de depuración falsamente elevadas o deprimidas 4

Tratamiento

El tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente con antibióticos intraperitoneales que cubran tanto organismos Gram-positivos como Gram-negativos (incluyendo especies de Pseudomonas) una vez obtenidas las muestras microbiológicas apropiadas. 2

Algoritmo de Tratamiento:

1. Inicio Inmediato del Tratamiento

• Vía intraperitoneal es la ruta preferida de administración sobre la vía intravenosa 2, 5
• Los antibióticos IP son superiores a los IV para reducir el fracaso del tratamiento (RR 3.52, IC 95% 1.26-9.81) 5
• Iniciar tan pronto se sospeche la infección, antes de tener resultados de cultivos 2

2. Régimen Antibiótico Empírico

• Cobertura dual obligatoria: Gram-positivos (glucopéptidos como vancomicina o teicoplanina) + Gram-negativos incluyendo Pseudomonas (gentamicina) 2, 5
• Los glucopéptidos IP tienen mayor probabilidad de lograr curación completa comparados con cefalosporinas de primera generación (RR 1.66, IC 95% 1.01-2.72) 5
• La combinación de gentamicina y cefalosporinas IP tiene tasas de curación superiores a regímenes orales 6

3. Profilaxis Antifúngica Obligatoria

• Agregar profilaxis antifúngica, preferiblemente nistatina oral, para prevenir peritonitis fúngica secundaria 2

4. Ajuste Según Resultados Microbiológicos

Organismos más comunes y tasas de curación:

• Estafilococos coagulasa-negativos (30% de casos): tasa de curación 77.2% 6
• Staphylococcus aureus: tasa de curación 46.6% 6
• S. aureus resistente a meticilina: tasa de curación solo 7.7% 6
• Pseudomonas: tasa de curación 21.4% 6
• Gram-negativos no-pseudomonas: tasa de curación 56.7% 6
• Peritonitis con cultivo negativo: tasa de curación 76.9% 6

5. Duración del Tratamiento

• Duración usual: 2-3 semanas, dependiendo del organismo específico identificado 2
• Tratamientos más prolongados (21 días) no han demostrado beneficio sobre 10 días y pueden aumentar ototoxicidad 5

6. Indicaciones para Remoción del Catéter

La remoción del catéter y soporte temporal con hemodiálisis está recomendada en:

• Peritonitis refractaria (no responde al tratamiento apropiado en 5 días) 2, 5
• Peritonitis recurrente 2, 5
• Peritonitis fúngica 2, 5
• Infecciones refractarias del sitio de salida o túnel del catéter 2

Para peritonitis persistente o recurrente, la remoción y reemplazo simultáneo del catéter es superior a urokinasa (RR 2.35, IC 95% 1.13-4.91) 5

Trampas Comunes a Evitar:

• No esperar resultados de cultivo para iniciar tratamiento: El retraso aumenta morbilidad y mortalidad 2
• No usar monoterapia empírica: Siempre cobertura dual inicial 2
• No olvidar profilaxis antifúngica: La peritonitis fúngica secundaria tiene muy mal pronóstico 2
• No mantener antibióticos innecesariamente: Oportunidades de des-escalamiento ocurren en >50% de casos pero solo se realizan en 21-27% 7
• Reconocer factores de mal pronóstico: Admisión a UCI, necesidad de consulta con infectología, hiperglucemia (glucosa >180 mg/dL), y necesidad de terapia antifúngica se asocian con estancia hospitalaria prolongada 7

Indicaciones para Cambio a Hemodiálisis

Peritonitis inaceptablemente frecuente es indicación para cambio permanente a hemodiálisis: 1

• La peritonitis representa la causa más común de falla técnica de DP 1
• 296 catéteres fueron removidos como consecuencia directa de peritonitis en una auditoría grande, con solo 49 reinsertados 6
• Mortalidad global por peritonitis: 3.5% 6

Seguimiento de Calidad

• Las guías de tratamiento han sido establecidas por la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal 1
• Cada unidad debe monitorear tasas de peritonitis, organismos causantes, y desarrollar estrategias para entender las razones de peritonitis 1
• El intervalo promedio entre episodios de peritonitis es 14.7 meses para CAPD y 18.1 meses para APD/CCPD 6