Peritonitis en Diálisis Peritoneal: Microorganismos, Síntomas y Tratamiento
Para el tratamiento empírico inicial de peritonitis asociada a diálisis peritoneal, se debe utilizar la combinación de un glicopéptido (vancomicina) más ceftazidima por vía intraperitoneal, ya que esta combinación ha demostrado tasas de resolución superiores (86%) comparado con otros regímenes antibióticos.
Microorganismos Más Frecuentes
Las bacterias gram-positivas son los patógenos predominantes en peritonitis asociada a diálisis peritoneal:
- Bacterias gram-positivas: Representan aproximadamente el 69.9% de los cultivos positivos, siendo los estafilococos (incluyendo Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos) los más comunes 1
- Bacterias gram-negativas: Constituyen el 25.4% de los casos 1
- Hongos: Representan el 4.4% de los episodios, siendo Candida el más frecuente 1, 2
La resistencia a vancomicina en organismos gram-positivos es baja (promedio de 2%), mientras que la resistencia a gentamicina en gram-negativos es aproximadamente del 8% 1.
Síntomas Clínicos
Aunque la evidencia proporcionada no detalla específicamente los síntomas, la peritonitis en diálisis peritoneal típicamente se presenta con:
- Líquido de diálisis turbio (signo cardinal)
- Dolor abdominal
- Fiebre (puede estar ausente en algunos casos)
- Náuseas y vómitos
El diagnóstico debe realizarse cuando el paciente está clínicamente estable y al menos 1 mes después de la resolución de cualquier episodio previo de peritonitis 3.
Tratamiento Antibiótico
Terapia Empírica Inicial
La combinación de glicopéptido más ceftazidima es superior a otros regímenes:
- Glicopéptido (vancomicina o teicoplanina) + ceftazidima: Tasa de resolución del 86% (IC 95%: 0.82-0.89) 4
- Esta combinación es significativamente superior a cefalosporina de primera generación + aminoglucósido (66%, IC 95%: 0.57-0.75) 4
- También superior a glicopéptido + aminoglucósido (75%, IC 95%: 0.69-0.80) 4
Vía de Administración
La administración intraperitoneal es la vía preferida:
- Los antibióticos IP son superiores a los IV para reducir el fracaso del tratamiento (RR 3.52, IC 95%: 1.26-9.81) 5
- La ceftazidima puede administrarse por vía intraperitoneal y está aprobada para uso en diálisis peritoneal continua ambulatoria 6
- Dosis de ceftazidima IP: Se puede incorporar en el líquido de diálisis a una concentración de 250 mg por 2 litros de líquido de diálisis 6
Esquemas de Dosificación
Para vancomicina y gentamicina (régimen alternativo):
- Los esquemas continuos e intermitentes de antibióticos IP tienen tasas similares de fracaso y recaída 5
- En pacientes con función renal residual, se debe ajustar la dosis según el aclaramiento de creatinina 6
Consideraciones Especiales sobre Aminoglucósidos
Precaución con aminoglucósidos en pacientes con función renal residual:
- Aunque la evidencia es contradictoria, se recomienda evitar aminoglucósidos cuando sea posible sin comprometer la eficacia antibacteriana, debido a su potencial nefrotóxico 7
- La preservación de la función renal residual es crucial para los resultados en diálisis peritoneal 7
- Si se utilizan aminoglucósidos, considerar antibióticos alternativos menos nefrotóxicos cuando estén disponibles 7
Duración del Tratamiento
- Duración estándar: Generalmente 2-3 semanas de terapia 2
- Los antibióticos deben continuarse por 2 días después de que desaparezcan los signos y síntomas de infección, aunque en infecciones complicadas puede requerirse terapia más prolongada 6
- Tratamientos más prolongados (21 días) versus 10 días no mostraron diferencias claras en tasas de recaída, pero pueden aumentar la ototoxicidad 5
Tratamiento de Peritonitis Fúngica
La peritonitis por Candida requiere manejo agresivo:
- Remoción del catéter: Es casi siempre necesaria para terapia exitosa 2
- Tratamiento sistémico: Anfotericina B o fluconazol por vía sistémica 2
- Evitar anfotericina B intraperitoneal: Causa peritonitis química dolorosa 2
- Esperar antes de nuevo catéter: Al menos 2 semanas después de remover el catéter antes de colocar uno nuevo 2
- Duración: 2-3 semanas guiada por respuesta clínica 2
Para peritonitis por Aspergillus, se recomienda remoción del catéter más diálisis intraperitoneal con anfotericina B además de administración intravenosa, con itraconazol o azoles de espectro extendido como terapia de rescate 2.
Tratamiento de Peritonitis Refractaria o Recurrente
Para peritonitis persistente o recurrente:
- La remoción y reemplazo simultáneo del catéter es superior a urokinasa para reducir tasas de fracaso del tratamiento (RR 2.35, IC 95%: 1.13-4.91) 5
- La remoción del catéter puede ser el mejor tratamiento para peritonitis recurrente o persistente 5
Antibióticos para Resistencia
Para bacterias gram-positivas resistentes a meticilina:
- Si vancomicina no puede usarse por alergia o resistencia, linezolid y daptomicina son las drogas de elección 8
- Linezolid: Puede iniciarse oral o IV, pero puede requerir reducción de dosis por mielosupresión 8
- Daptomicina: Puede administrarse IV o IP, tiene excelente actividad anti-biofilm 8
- Otras opciones incluyen teicoplanina, tigeciclina y quinupristina/dalfopristina 8
Advertencias Importantes
- No mezclar aminoglucósidos con ceftazidima: Las soluciones de ceftazidima no deben añadirse a soluciones de aminoglucósidos debido a interacción potencial; si se requiere terapia concurrente, administrar por separado 6
- Evitar nefrotóxicos: NSAIDs (incluyendo inhibidores COX-2), medios de contraste, y aminoglucósidos deben evitarse o usarse con extrema precaución para preservar la función renal residual 7
- Monitoreo local: Cada centro de diálisis debe monitorear su perfil microbiológico local para ajustar protocolos de tratamiento empírico 4, 1