What is the management approach for spinal cord conditions?

Manejo de la Clínica Medular

El manejo de las lesiones medulares requiere estabilización inmediata de la columna, descompresión quirúrgica temprana dentro de las primeras 24 horas, y mantenimiento de la presión arterial media ≥70 mmHg durante la primera semana para optimizar la recuperación neurológica.

Evaluación y Estabilización Inicial

Inmovilización Espinal

• Aplique estabilización manual en línea durante todos los procedimientos de manejo de vía aérea, removiendo la porción anterior del collar cervical durante la intubación para mejorar la exposición glótica mientras mantiene la protección cervical 1
• Utilice secuencia de inducción rápida con laringoscopia directa y bougie elástico, manteniendo el eje cervical sin maniobra de Sellick 1
• Transporte al paciente en tabla rígida con fijación cefálica y colchón de vacío 1

Manejo Hemodinámico Crítico

• Mantenga presión arterial sistólica >110 mmHg durante la fase inicial de evaluación para reducir mortalidad 1
• Mantenga presión arterial media ≥70 mmHg continuamente durante la primera semana post-lesión para limitar el deterioro neurológico 1, 2
• La selección del vasopresor debe ser juiciosa, considerando el nivel de lesión y riesgos de complicaciones cardiogénicas en ancianos 2

Evaluación por Imágenes

• La tomografía computarizada es el estudio de elección en el período agudo basado en sensibilidad superior 3
• Los pacientes asintomáticos (definidos estrictamente por criterios validados) no requieren evaluación radiográfica 3
• La resonancia magnética proporciona información valiosa cuando la evaluación clínica no puede completarse, identificando hemorragia intramedular y segmentos extendidos de edema asociados con lesión medular completa 4

Manejo Quirúrgico

Timing de la Cirugía

• Realice descompresión quirúrgica de emergencia dentro de las primeras 24 horas del inicio del déficit neurológico 5, 6, 7
• En pacientes estables en centros especializados, la cirugía ultra-temprana (<8 horas) puede mejorar aún más los resultados y reducir complicaciones respiratorias 5
• La evidencia clínica favorece la descompresión quirúrgica temprana y estabilización espinal independientemente de la severidad o localización de la lesión 7

Clasificación y Decisión Quirúrgica

• El Sistema de Clasificación de Lesión Subaxial (SLIC) proporciona evidencia nivel I con excelente confiabilidad para clasificar inestabilidad graduada y patrones de fractura 3
• Las lesiones cervicales complejas con fractura-luxación requieren descompresión del canal espinal y médula, seguido de realineación y estabilización con fijación interna y fusión 3

Manejo Farmacológico

Esteroides: NO Recomendados

• Los esteroides en dosis altas (metilprednisolona) están fuertemente desaconsejados debido a efectos adversos sistémicos significativos sin evidencia de beneficio 3, 7
• Los estudios NASCIS II y III fueron degradados de evidencia clase I a clase III por irregularidades científicas y fallas en el diseño 3
• No existe evidencia que apoye el uso de tratamientos neuroprotectores para mejorar resultados 7

Manejo del Dolor Neuropático

• Introduzca analgesia multimodal combinando analgésicos no opioides, fármacos antihiperalgésicos (ketamina) y opioides durante el manejo quirúrgico para prevenir dolor prolongado 3
• Inicie tratamiento oral con gabapentinoides por más de 6 meses para controlar dolor neuropático, en asociación con antidepresivos tricíclicos o inhibidores de recaptura de serotonina cuando la monoterapia es ineficiente 3
• La pregabalina está aprobada por FDA para manejo del dolor neuropático asociado con lesión medular espinal, con dosis de 150-600 mg/día mostrando mejoría estadísticamente significativa 8

Manejo Respiratorio

Ventilación Mecánica

• Identifique complicaciones respiratorias inmediatamente, ya que son potencialmente mortales en lesiones cervicales altas 3, 1
• Utilice un paquete de medidas para facilitar el destete respiratorio que combine: cinturón de contención abdominal durante períodos de respiración espontánea, fisioterapia activa con dispositivo de insuflación/exsuflación mecánicamente asistido, y aerosolterapia combinando beta-2 miméticos y anticolinérgicos 3

Traqueostomía

• Realice traqueostomía dentro de los primeros 7 días en pacientes con lesión medular cervical alta (C2-C5) 3
• En lesiones cervicales bajas (C6-C7), realice traqueostomía solo después de uno o más fallos de extubación traqueal 3
• Los factores de riesgo principales para fallo del destete son lesión cervical alta (arriba de C5) y lesión medular completa (ASIA A) 3

Prevención de Complicaciones

Úlceras por Presión

• Implemente prevención integral desde la fase aguda con verificación visual y táctil de todas las áreas en riesgo al menos una vez al día 5
• Reposicione cada 2-4 horas con verificación de zonas de presión 5
• Use soportes de prevención de alto nivel (colchón de pérdida de aire, colchón dinámico) 5

Manejo Vesical

• Use cateterización urinaria intermitente tan pronto como el volumen de diuresis sea adecuado 3, 5
• Retire catéteres permanentes lo antes posible para minimizar riesgos urológicos (infecciones del tracto urinario, urolitiasis) 3, 1, 5
• La cateterización intermitente es el método de referencia para drenaje urinario, asociado con reducción a largo plazo del riesgo de infección urinaria y urolitiasis 3

Profilaxis Tromboembólica

• Las guías actuales recomiendan profilaxis de tromboembolismo venoso usando heparina de bajo peso molecular 2

Rehabilitación Temprana

Movilización Inmediata

• Inicie rehabilitación inmediatamente después de la estabilización espinal para maximizar la recuperación neurológica, ya que el ejercicio físico mejora la regeneración del SNC mediante elaboración de factores neurotróficos 1
• Implemente técnicas de estiramiento por al menos 20 minutos por zona 3, 5
• Use ortesis de postura simple (extensión de codo, flexión-torsión de articulación metacarpofalángica, apertura de comisura pulgar-índice) 3

Transporte y Triage

• Transporte pacientes directamente a centros de trauma nivel 1 dentro de las primeras horas después del trauma, ya que esto reduce morbilidad y mortalidad, permite procedimientos quirúrgicos más tempranos, reduce estancia en UCI y mejora resultados neurológicos 1
• Los primeros respondedores deben usar criterios estrictos y validados para identificar pacientes con potencial lesión medular con notable precisión 3

Pronóstico

Recuperación Neurológica

• El determinante más importante del pronóstico es si la lesión es clínicamente completa o incompleta 4
• Aproximadamente 10-20% de lesiones completas se convierten en incompletas durante el primer año post-lesión 4
• Entre 20-75% de individuos con lesión incompleta recuperarán algún grado de capacidad de marcha al año post-lesión 4
• La mayoría de la recuperación se observa durante los primeros 9-12 meses, con meseta relativa alcanzada a los 12-18 meses post-lesión 4
• En el grupo de protocolo de descompresión inmediata, 50% de pacientes mejoraron desde su grado Frankel de admisión, comparado con solo 24% en el grupo de referencia 6
• 12% de pacientes con protocolo mejoraron de cuadriplejia motora completa (Frankel A o B) a deambulación independiente (Frankel D o E) 6

Consideraciones Importantes

• Las tasas de mortalidad temprana y tardía continúan siendo altas, y los sobrevivientes frecuentemente enfrentan deterioros físicos y funcionales sustanciales a largo plazo 7
• Los trastornos intestinales y vesicales son comunes después de lesión medular, reducen significativamente la calidad de vida y constituyen un foco de terapias dirigidas 2